朱沂，赵华，谢敏杰，等．经皮经肝胆道镜治疗胆肠吻合口良性狭窄九例的临床效果[J]．中华外科杂志，，59（4）：-．
经皮经肝胆道镜治疗胆肠吻合口良性狭窄九例的临床效果
朱沂 赵华 谢敏杰 李亮平 金晶 楼健颖
｛浙江大医院肝胆胰外科｝
胆管空肠吻合是目前临床切除胆管后重建的重要方式，被广泛应用于各种胆道良性或恶性疾病的手术治疗中［1］。尽管该吻合方式可使胆汁顺利进入消化道，但仍破坏了胆道系统的正常生理结构。胆肠吻合口在愈合过程中由于各种因素的影响，会发生瘢痕挛缩，严重者会出现胆肠吻合口狭窄［2］。胆肠吻合口狭窄的处理方式较多，既往以再次手术重建为主要手段，但如何以更小创伤改善狭窄值得思考。目前本团队最常用的处理方式为经皮经肝胆道镜（percutaneoustranshepaticcholangioscopy，PTCS）吻合口扩张，效果较满意，现将结果报告如下，以期为胆肠吻合口良性狭窄的PTCS治疗提供经验。
资料与方法
一、一般资料回顾性分析年4月至年4月我院肝胆胰外科收治的9例因胆肠吻合口良性狭窄行PTCS下狭窄扩张患者的临床资料。男性7例，女性2例，年龄40~76岁，中位年龄56岁。既往史：胆囊切除过程中胆道损伤4例，先天性胆管囊肿2例，胆胰肿瘤2例，腹部外伤1例；曾行空肠Roux-en-Y吻合7例，胰十二指肠切除后Child吻合2例；既往经历2.0（2.0）次手术（表1）。表1 接受经皮经肝胆道镜治疗胆肠吻合术后胆肠吻合口狭窄的9例患者的一般资料二、PTCS的适应证和禁忌证1.适应证：（1）不同程度的*疸、发热、腹痛等胆道感染症状，伴或不伴肝内胆管结石；（2）术前经腹部超声、上腹部增强CT及磁共振胰胆管成像检查，排除胆肠吻合口异常强化等恶性可能；（3）肝内胆管扩张，经评估可进行经皮经肝穿刺，术中胆道造影或胆道镜直视下提示胆肠吻合口狭窄。2.禁忌证：（1）严重心脑血管疾病；（2）严重肝功能不全，Child-Pugh分级为C级；（3）凝血功能障碍；（4）肝内胆管无明显扩张，无法行胆道穿刺；（5）术中胆肠吻合口完全闭塞，无法有效判断其位置。三、手术方法手术分为两期进行：（1）一期首先结合术前影像学资料选择经皮穿刺入路，超声下完成穿刺评估；超声引导下穿刺，置入肾盂穿刺鞘管，逐步扩张至20号鞘管粗细；置入纤维胆道镜检查，不过分强调取石及扩张，建立通道为主；置入18F硅胶导尿管，予以固定。（2）二期吻合口扩张：PTCS术后3周窦道通常已较成熟，拔除胆道引流管后，循窦道进入肝内胆管，利用网篮等手段清除沿途的肝内胆管结石，找到狭窄的胆肠吻合口，利用钬激光切开纤维缩窄环，置入扩张球囊或Fogarty取栓球囊，持续扩张1~2min，间隔1~2min，重复3~4次，再辅以钬激光扩大狭窄环，术后仍重新置入胆道引流管（图1）。同时进入其余肝内胆管各个分支进行肝内胆管取石术。图1 经皮经肝胆道镜治疗胆肠吻合术后胆肠吻合口狭窄图像：A示胆道镜下寻找狭窄的胆肠吻合口，利用钬激光切开狭窄环；B示球囊导管跨越狭窄环；C示打开球囊，扩张狭窄环；D示利用钬激光再次切开狭窄；E示扩张后的胆肠吻合口；F示胆道镜跨越扩张厚的胆肠吻合口进入肠襻内四、术后随访于术后1、3、6个月采用电话随访或门诊随访的方式对患者进行随访。随访内容包括临床症状、肝肾功能、肿瘤标志物，并复查磁共振胰胆管成像、增强CT或胆道造影。随访过程中如患者再次出现胆肠吻合口狭窄，则再行扩张直至狭窄解除。五、统计学方法采用SPSS23.0软件进行统计学分析。计量资料用K-S检验正态性，正态分布的计量资料以x±s表示，非正态分布的计量资料以M（QR）表示。结果
所有患者手术均顺利完成，手术时间（53.3±31.0）min（范围：15~min）。患者术前存在的腹痛、*疸、发热、寒战等症状均得到不同程度缓解。术后除放置引流管部位有轻微疼痛外，无明显胆道出血、胆瘘、肠瘘等严重并发症出现。术后住院时间为（4.4±2.3）d（范围：2~9d）。9例患者术后经历2.7（4.0）次胆道镜治疗，其中8例患者合并肝内胆管结石，予以取尽（表1）。术后随访6个月至3年，经过系统治疗后8例术前腹痛、*疸、发热寒战等症状消失，术后半年复查血生化指标，提示总胆红素、直接胆红素、ALT和AST较术前变化不明显，但碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶较术前有改善（表1）。1例术后复发胆肠吻合口狭窄，再次行PTCS下扩张治疗后狭窄解除。讨论
胆肠吻合口狭窄是胆肠吻合手术后较严重的并发症，由于排出障碍，胆汁会淤积在肝内形成*疸，引发肝内胆管结石、胆道感染等，严重者甚至发展为胆汁性肝硬化。对于已形成胆肠吻合口狭窄的患者，最经典的治疗方法是吻合口拆除重建，但患者需经历数次手术，腹腔粘连严重，手术难度大，且手术重建胆肠吻合口后易再次发生狭窄［3］。随着微创理念的逐渐推广，利用非开腹手术方式处理胆肠吻合口狭窄的方法日益增多，如经皮经肝球囊扩张术、消化内镜辅助下支架植入术及PTCS等。究其根本，