十二指肠瘘

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朱沂经皮经肝胆道镜治疗胆肠吻合口良性狭窄 [复制链接]

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朱沂,赵华,谢敏杰,等.经皮经肝胆道镜治疗胆肠吻合口良性狭窄九例的临床效果[J].中华外科杂志,,59(4):-.

经皮经肝胆道镜治疗胆肠吻合口良性狭窄九例的临床效果

朱沂 赵华 谢敏杰 李亮平 金晶 楼健颖

{浙江大医院肝胆胰外科}

胆管空肠吻合是目前临床切除胆管后重建的重要方式,被广泛应用于各种胆道良性或恶性疾病的手术治疗中[1]。尽管该吻合方式可使胆汁顺利进入消化道,但仍破坏了胆道系统的正常生理结构。胆肠吻合口在愈合过程中由于各种因素的影响,会发生瘢痕挛缩,严重者会出现胆肠吻合口狭窄[2]。胆肠吻合口狭窄的处理方式较多,既往以再次手术重建为主要手段,但如何以更小创伤改善狭窄值得思考。目前本团队最常用的处理方式为经皮经肝胆道镜(percutaneoustranshepaticcholangioscopy,PTCS)吻合口扩张,效果较满意,现将结果报告如下,以期为胆肠吻合口良性狭窄的PTCS治疗提供经验。

资料与方法

一、一般资料回顾性分析年4月至年4月我院肝胆胰外科收治的9例因胆肠吻合口良性狭窄行PTCS下狭窄扩张患者的临床资料。男性7例,女性2例,年龄40~76岁,中位年龄56岁。既往史:胆囊切除过程中胆道损伤4例,先天性胆管囊肿2例,胆胰肿瘤2例,腹部外伤1例;曾行空肠Roux-en-Y吻合7例,胰十二指肠切除后Child吻合2例;既往经历2.0(2.0)次手术(表1)。表1 接受经皮经肝胆道镜治疗胆肠吻合术后胆肠吻合口狭窄的9例患者的一般资料二、PTCS的适应证和禁忌证1.适应证:(1)不同程度的*疸、发热、腹痛等胆道感染症状,伴或不伴肝内胆管结石;(2)术前经腹部超声、上腹部增强CT及磁共振胰胆管成像检查,排除胆肠吻合口异常强化等恶性可能;(3)肝内胆管扩张,经评估可进行经皮经肝穿刺,术中胆道造影或胆道镜直视下提示胆肠吻合口狭窄。2.禁忌证:(1)严重心脑血管疾病;(2)严重肝功能不全,Child-Pugh分级为C级;(3)凝血功能障碍;(4)肝内胆管无明显扩张,无法行胆道穿刺;(5)术中胆肠吻合口完全闭塞,无法有效判断其位置。三、手术方法手术分为两期进行:(1)一期首先结合术前影像学资料选择经皮穿刺入路,超声下完成穿刺评估;超声引导下穿刺,置入肾盂穿刺鞘管,逐步扩张至20号鞘管粗细;置入纤维胆道镜检查,不过分强调取石及扩张,建立通道为主;置入18F硅胶导尿管,予以固定。(2)二期吻合口扩张:PTCS术后3周窦道通常已较成熟,拔除胆道引流管后,循窦道进入肝内胆管,利用网篮等手段清除沿途的肝内胆管结石,找到狭窄的胆肠吻合口,利用钬激光切开纤维缩窄环,置入扩张球囊或Fogarty取栓球囊,持续扩张1~2min,间隔1~2min,重复3~4次,再辅以钬激光扩大狭窄环,术后仍重新置入胆道引流管(图1)。同时进入其余肝内胆管各个分支进行肝内胆管取石术。图1 经皮经肝胆道镜治疗胆肠吻合术后胆肠吻合口狭窄图像:A示胆道镜下寻找狭窄的胆肠吻合口,利用钬激光切开狭窄环;B示球囊导管跨越狭窄环;C示打开球囊,扩张狭窄环;D示利用钬激光再次切开狭窄;E示扩张后的胆肠吻合口;F示胆道镜跨越扩张厚的胆肠吻合口进入肠襻内四、术后随访于术后1、3、6个月采用电话随访或门诊随访的方式对患者进行随访。随访内容包括临床症状、肝肾功能、肿瘤标志物,并复查磁共振胰胆管成像、增强CT或胆道造影。随访过程中如患者再次出现胆肠吻合口狭窄,则再行扩张直至狭窄解除。五、统计学方法采用SPSS23.0软件进行统计学分析。计量资料用K-S检验正态性,正态分布的计量资料以x±s表示,非正态分布的计量资料以M(QR)表示。

结果

所有患者手术均顺利完成,手术时间(53.3±31.0)min(范围:15~min)。患者术前存在的腹痛、*疸、发热、寒战等症状均得到不同程度缓解。术后除放置引流管部位有轻微疼痛外,无明显胆道出血、胆瘘、肠瘘等严重并发症出现。术后住院时间为(4.4±2.3)d(范围:2~9d)。9例患者术后经历2.7(4.0)次胆道镜治疗,其中8例患者合并肝内胆管结石,予以取尽(表1)。术后随访6个月至3年,经过系统治疗后8例术前腹痛、*疸、发热寒战等症状消失,术后半年复查血生化指标,提示总胆红素、直接胆红素、ALT和AST较术前变化不明显,但碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶较术前有改善(表1)。1例术后复发胆肠吻合口狭窄,再次行PTCS下扩张治疗后狭窄解除。

讨论

胆肠吻合口狭窄是胆肠吻合手术后较严重的并发症,由于排出障碍,胆汁会淤积在肝内形成*疸,引发肝内胆管结石、胆道感染等,严重者甚至发展为胆汁性肝硬化。对于已形成胆肠吻合口狭窄的患者,最经典的治疗方法是吻合口拆除重建,但患者需经历数次手术,腹腔粘连严重,手术难度大,且手术重建胆肠吻合口后易再次发生狭窄[3]。随着微创理念的逐渐推广,利用非开腹手术方式处理胆肠吻合口狭窄的方法日益增多,如经皮经肝球囊扩张术、消化内镜辅助下支架植入术及PTCS等。究其根本,
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