原创姚雨濛金文婷等SIFIC感染视界
作者：姚雨濛金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
患者，男性，49岁，上海人。-12-17医院感染病科。
主诉：发热4天。
现病史：
-12-13（D0）自觉乏力，测体温37.5℃，未在意。
-12-14（D1）乏力加重，Tmax39.5℃，并出现纳差、恶心，发热时头痛，无畏寒寒战、咳嗽咳痰、呕吐腹痛腹泻、尿频尿痛、皮疹关节肿痛等。医院查血常规未见异常，予头孢唑肟+左氧氟沙星抗感染、对乙酰氨基酚退热，仍有持续高热，且纳差明显。
-12-16（D3）医院，查血常规Hbg/L，WBC17.^9/L，N80%，PLT^9/L；CRP24.7mg/L，PCT14.ng/mL；尿常规正常；肺炎支原体IgM（+）；肝功能：ALT/AST：81/U/L，LDH：U/L；sCRμmol/L；胸部平扫CT：左肺上叶实性小结节；腹盆部增强CT：双肾饱满，双侧肾周筋膜增厚、水肿，考虑急性肾损害可能，左肾囊肿，胰腺稍饱满，腹盆腔弥漫性腹膜炎，腹盆腔积液，十二指肠降部及水平部管壁增厚。先后予磺苄西林、阿奇霉素、美罗培南抗感染，辅以地塞米松1天抗炎、升血小板、保肝保肾治疗，头痛好转，仍有发热，纳差、腹胀加重。
-12-17（D4）为明确诊断和进一步治疗，转我院收入感染病科。
-11-20被狗咬伤史，12-04完成第4针狂犬疫苗接种。-12-11有生食海鲜史。病程中，精神可，胃纳、睡眠欠佳。
既往史：发现高血压2年，血压最高/mmHg，近1月起服用氨氯地平5mgqd降压，未规律监测血压。否认糖尿病、冠心病、血小板减少或肾功能不全病史。
二、入院检查(-12-17)
T：36℃P：81次/分R：20次/分BP：/99mmHg
神清，精神可，急性病容，双肺未及明显干湿啰音，心率齐，心瓣膜区未及杂音，腹部膨隆，全腹软，无压痛，手部及陈旧疤痕，双下肢轻度水肿，四肢脊柱无畸形，神经系统检查(－)。
血常规：WBC25.^9/L↑，N70.0%，HBg/L，PLT49X10^9/L↓;大部分淋巴细胞形态不规则，可见扭曲，形态似异淋细胞，涂抹细胞较易见。
炎症标志物：hsCRP20.9mg/L↑，ESR10mm/H，PCT6.34ng/ml↑。
尿常规：比重1.，蛋白++，RBC4-6/HP，WBC阴性。
肝功能：TB/CB6.8/2.3μmol/L，ALT/AST38/67↑U/L；Alb30g/L↓；LDHU/L↑。
肾功能：BUN15.3mmol/L↑，sCrμmol/L↑，UREAμmol/L↑。
电解质：Na+mmol/L↓，K+3.7mmol/L，Cl-99mmol/L。
出凝血功能：PT12.7s，INR1.08,TT22.1s，APTT36.9s↑，FIBmg/dL，D二聚体：5.49mg/L↑。
T-SPOTA/B0/0（阴性/阳性对照:0/）。
甲状腺功能：正常。
肿瘤标志物：CEA、AFP、CA72-4、CA19-9、NSE、SCC、Cyfra均阴性。
心电图：正常心电图。
心超：未见异常
胸部CT：双侧胸腔积液伴双下肺部分不张。
腹盆部平扫CT：腹盆腔多发渗出、积液；肝右叶钙化灶；胆囊内胆汁淤积；双肾密度欠均，左肾囊性灶。
三、临床分析
病史特点：患者中年男性，急性病程，主要表现为发热、乏力、腹胀，实验室检查WBC、PCT升高、PLT减少、肾功能不全、LDH升高，CT提示腹盆腔渗出、多浆膜腔积液。多种抗菌药物治疗无效，发热原因的诊断与鉴别诊断如下：
1、感染性疾病：
自发性腹膜炎：发热、腹胀，血WBC、PCT明显升高，腹部CT提示腹盆腔弥漫渗出炎症，需考虑自发性腹膜炎等腹腔感染，应当完善血培养及腹腔穿刺引流腹水送检评估感染病原体。但患者无明确基础疾病史，病程中无明确腹痛，查体无腹部压痛/反跳痛，CRP仅轻度升高，腹膜炎可能性较小。
肾综合征出血热：急性起病，病程中有头疼，实验室检查示血小板减少、蛋白尿、肾损害，且肌酐短期内似有升高趋势，结合我国近期有较多病例报告，需考虑汉坦病*感染所致肾综合征出血热。但患者起病前无明确疫区旅居或啮齿动物接触史，为不支持点。确诊有赖于汉坦病*抗体及核酸检测。
其它感染性疾病：需考虑其他多种在我国可引起发热伴血小板减少的疾病，如立克次体感染、丛林斑疹伤寒、布尼亚病*感染、钩端螺旋体病、登革热等，诊断主要依靠PCR或血清学方法明确。
狗咬伤相关感染：如巴氏杆菌、嗜二氧化碳细胞菌、厌氧菌感染，以及破伤风、狂犬病等，因患者犬咬伤至起病超过3周，及时接种了狂犬病疫苗，无相关疾病的症状，局部伤口愈合良好，以上犬伤相关感染暂时不考虑。
2、非感染性疾病：
肾小球肾炎：中年起病，有发热、多浆膜腔积液、肾损伤、蛋白尿、需考虑如ANCA相关性血管炎、抗GBM抗体肾小球肾炎、狼疮性肾炎等疾病，应