艾登编码顾问、DRGs数据咨询师马家祺
经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。面对诸多新增技术，我们应怎样使用编码进行描述，才能更准确客观地反映临床实际诊疗操作呢？
关于胆道微创手术
ERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）+EST（内镜乳头括约肌切开取石术）是经口内镜胆道治疗技术包括ERCP、Oddis括约肌切开术、十二指肠乳头球囊扩张术、胆管结石碎石取石术、胆总管支架植入术和鼻胆导管引流术六大技术。
ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）是在电子十二指肠镜下由口腔经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是国际公认的胰胆管疾病诊断金标准，是确诊胆管结石的最佳方法。
在ERCP基础上，可以同时进行Oddis括约肌切开术、胆管结石碎石取石术、胆总管支架植入术、内镜下鼻胆汁引流术、内镜下碎石取石术等微创手术，对胆管结石等疾病能进行快速、安全、有效的治疗。经口内镜胆道治疗技术是一种典型的、成功率极高的微创手术，代表了现代微创手术理念的发展趋向，已成为众多胆胰疾病首选的诊疗方法。尤其在胆管结石的治疗方面，有着明显的优势。对患者身体造成的创伤极小，且恢复快、并发症少，一般术后三天就能出院。
同时我们需要注意的，随着影像技术的进步，MRCP因其无创、无X线照射、不需造影剂等优点己逐步取代诊断性ERCP，成为胰胆疾病首选的诊断方法，ERCP逐渐转向胰胆疾病的治疗，因此在实际诊疗过程中，单单开展ERCP的情况越来越少。
案例
在此有一例以ERCP+EST治疗胆石症的手术病历，通过分析我们发现，患者65岁，无基础并发症，经评估后选择使用内镜下的微创操作，如图：
通过手术记录，我们发现患者在顺利插管造影后进行了十二指肠乳头切开，置网取石，考虑到患者高龄耐受，同时进行了鼻胆管引流减轻胆管内压力。根据手术描述，我们给予如下编码：51.1内镜逆行胰胆管造影[ERCP]，51.85内镜下十二指肠乳头肌切开术(EST)，51.88内镜下胆管取石术，51.86内镜下鼻胆管引流术。分析
通过核对手术一卷51.1，我们发现有此注释：不包括分类于51.64，51.84-51.88，52.14，52.1，52.93-52.94，52.97-52.98的胆管内镜操作。核对51.88，51.86，51.85，明确了这组术式与51.10-51.11，52.13胆管诊断性操作之间的关系。结合手术步骤并与医生沟通后，认为这样一组编码是可正确描述此例手术操作的。
讨论
用多个术式，ICD-9一般3-5个就足以描述一段手术记录，但这种情况一旦漏编就会造成信息丢失，给检索带来困难，同时对ADRG分组结果也会造成直接影响。
我们发现，在单独使用ERCP时，会进入HK29肝胆胰系统的诊断性操作，在补充内镜下操作EST后，分组结果也会随之调整至肝胆胰系统的治疗性操作，不伴合并症与伴随病。这也与前文提到过的知识点与案例相吻合，从侧面帮助我们避免分组错误，再次证实了编码过程需要严谨的方法与逻辑。
ICD-11在优化了诊断术语的同时，采用了预配组和扩展码之间的联合使用，结合内置规则后大大加强了编码之间的关联性，更能客观的反应临床实际诊疗情况。那么对于手术而言，日新月异的变化，能否用一码准确描述诊疗经过，将给后续的工作方式带来直接影响。
对此我们需要的是统一培训制式的工作方法，还是调整工具书的版本结构，就是仁者见仁的事情了，但不论哪种方式都是为了工作更近便利，更好地服务于目的和需求。
对于上述操作的取石步骤，我们能否以单以51.85内镜下十二指肠乳头肌切开取石术给予编码，而它与51.88内镜去除胆管结石又有何区别呢？
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