超声心动图在意血管临床诊治中占据重大名望，临床大夫对认识、控制超声心动图的心愿也相当剧烈。有鉴于此，华夏医学论坛报昔日轮回及官方APP“壹生”与成病院心内科孔令秋大夫联手制造《手把手教你学心脏超声》系列课程，此中视频讲座每隔一周在APP内直播，文字版实质则由昔日轮回在每周一按期颁布，招待您定阅、分享！
冠状动脉瘘（CAF）是指寻常发源的冠状动脉骨干或分支直接与心腔或大血管的反常交通，绝大大都属先秉性反常，病发率约占先秉性心脏病的0.2%～0.4%，极小量为内伤、沾染或医源性成分引发的得到性CAF。
一.病理及病理生理
（一）病理及病理分型
由于胚胎初期心肌中血管窦状空隙发育阻碍，窦状空隙未能被紧缩成为寻常冠状动脉血管系统，而呈宽容反常络续存在，是以使冠状动脉与心腔或大血管间构成反常交通，致使CAF的产生。此中以右冠状动脉瘘常见，约占60%，左冠状动瘘约占35%，两侧冠状动脉瘘约占5%。绝大大都引流入右心系统，引流入左心系统者有数。
Sakarupara将CAF分为5型：Ⅰ型，瘘入右心房，约占25%；Ⅱ型，瘘入右心室，约占40%；Ⅲ型，瘘入肺动脉，约占15%；Ⅳ型，瘘入左心房，约占6%；Ⅴ型，瘘入左心室，约占6.2%。其余，还可引流入冠状静脉窦，约占7%；引流入腔静脉占0.8%（图1）。
图1CAF瘘入右心房及右心室示企图
CAF可起自冠状动脉骨干或分支的近、中或远端，大都为单发瘘口，小量可有高发瘘口，瘘口亦可位于冠状动脉主支的侧面而与心腔构成一侧壁交通。病理上看来瘘支冠脉显著蔓延或歪曲，有意构成梭形蔓延或囊状冠状动脉瘤，管壁可有钙化。本病可独自产生，也可兼并此外血汗管反常（约占20%），如伴房断绝缺损、室断绝缺损、法洛四联症、肺动脉狭隘或闭锁。
（二）病理生理
CAF病理生理转变重要取决于引流部位、瘘口巨细及兼并反常。大大都CAF分流量较小，无显然血震动力学转变。CAF瘘入右心系统时，由于右心压力较低，萎缩期和舒张期均有左向右分流，分流量较大者，右心容量负荷增添，可致使肺动脉高压。瘘入左心室，因左心室萎缩期压力高于自动脉，普遍只在舒张期呈现分流，以左心室增大为主；引流入左心房，则呈现络续性分流，左心室和左心房均增大。因冠状动脉血液经CAF分流，使得冠脉内血流量仓卒裁减，贯注压降落而影响冠脉血液供给，构成“窃血景象”，引发心肌缺血，最后呈现心力萎缩。
二.超声心动图查看
超声心动图本领是除血汗管造影外诊断CAF最靠得住的无创法子。二维超声可查看蔓延的冠状动脉、走行道路、瘘口引流的心腔以及心腔蔓延等体现。彩色多普勒可显示蔓延冠状动脉内的血流走向、定位瘘口的部位和评估分流量。经胸超声心动图（TTE）图象原料差时可采取经食管超声心动图（TEE）查看以明白诊断。
（一）M型超声心动图
常常无稀奇性体现，当CAF分流量较大时，可显示瘘口住址意腔的容量负荷转变、心腔的增大以及室断绝与室壁行动坚固等直接体现。
（二）二维超声心动图
由于CAF的发源、走行及引流部位繁杂多变，是以查看时务必通盘、用心，除了通例的准则切面除外，还需从一些非准则切面追踪，以显示其全貌。
1.CAF的发源
（1）右冠CAF：在自动脉长轴切面、五腔心切面，自动脉右冠窦处看来右冠状动脉显然增粗；大动脉短轴切面9～10点钟处见向右走行的右冠状动脉蔓延（图2、图3）。
图2胸骨旁左心室长轴切面显示右冠状动脉显然增粗（RV：右心室；AO：自动脉；RCA：右冠状动脉；LA：左心房；LV：左心室）
图3胸骨旁大动脉短轴切面显示右冠状动脉肇端处显然蔓延，血色箭头所示为寻常的左冠状动脉
（2）左冠CAF：普遍在大动脉短轴切面2～3点钟处，看来增粗的左冠状动脉；五腔心切面不易显示，须稍向足方位歪斜，在左心房室沟处看来左冠状动脉蔓延；而在左心室长轴切面不能显示（图4）。
图4胸骨旁大动脉短轴切面显示左冠状动脉蔓延（血色箭头所示）及左冠状动脉破入右心房处破口（白色箭头所示）
普遍觉得冠状动脉骨干内径寻常值：小于5岁为3～4mm，大于5岁为5mm，而CAF患者病变冠脉内径普遍均在6mm以上。
2.冠状动脉的走行
CAF血管走行繁杂多变，应从发源处的冠状动脉发端，络续转变探头角度和方位，追踪扫查冠状动脉的走行直至瘘口。
3.CAF的瘘口
（1）瘘入右心室时罕见三个部位：①右心房室沟处，来自右冠状动脉分支，可从胸骨旁右心室流入道、心尖及剑突下四腔心切面探查。②圆锥部，来自右冠状动脉或左前降支，可从胸骨旁左心室长轴切面、大动脉短轴切面查看。③横膈壁（心尖部），来自右冠状动脉或右盘旋支，可从心尖及剑突下四腔心切面探查（图5、图6）。
图5心尖非准则四腔心切面显示右冠状动脉沿后房室沟走行，着末引流入右心室（血色箭头所示）
图6心尖非准则四腔心切面显示右冠状动脉瘘入右心室进取的血色五彩血流
（2）瘘入右房时亦有三个罕见部位：右心房前壁、右心房后壁及上腔静脉进口出，可从心尖四腔、右心室流入道和剑突下双房心切面探查。
（3）瘘入左室：瘘口多在左心室基底部，从胸旁左心室长轴切面、左心室短轴切面及四腔心切面探查。
（4）瘘入左心房：普遍位于前壁、房断绝左心房侧，可从左心室长轴及大动脉短轴切面探查。
（5）瘘入肺动脉：瘘口多在肺动脉近端或左、右肺动脉分叉处前壁，从胸骨旁肺动脉长轴或肺动脉分叉切面可查看到。注意与动脉导管未闭相甄别。
4.别的景象
CAF瘘入心腔增大、容量负荷增添；瘘入肺动脉，肺动脉内径增宽。亦可兼并房室瓣闭塞不全及此外心脏反常。
（三）多普勒超声心动图
彩色多普勒超声心动图对CAF的诊断具备特别重大的意义。可查看冠状动脉肇端处的血流，断定瘘口部位、数量，并可查看冠状动脉走行（图7）。
图7统一断面彩色多普勒显示左冠状动脉盘旋支血流瘘入右心房（RVOT右心室流出道）
对于二维超声不能显然显示管腔的弯曲冠状动脉，彩色多普勒超声有必然的上风，尤为是瘘入肺动脉时。脉冲多普勒取样容积置于瘘口处，除瘘入左心室为舒张期血流频谱外，此外都可探及双期络续性血流频谱（图8）。
图8络续多普勒显示右心室瘘口处络续性分流频谱
（四）经食管超声心动图
经食管超声心动图（TEE）可用于经胸超声心动图（TTE）难以显示的冠状动脉瘘，其对瘘管走行、瘘口部位及比邻机关的显示优于经胸超声。因冠状动脉瘘的发源、走行和瘘口变动百般，行家TEE查看时，除了通例切面外，还应从非通例切面及不同深度施行屡屡探查，连接彩色多普勒超声以明白诊断。若为右冠CAF，则在°左心室流出道长轴切面及30°大血管短轴切面可显示增粗的右冠状动脉；若为左冠CAF，则在30°大血管短轴切面可显示增粗的左冠动脉，转变探头切面及深度追踪扫查强悍冠状动脉的走行直至瘘口处。彩色多普勒超声可显然显示CAF的发源及瘘口的血流（图9~图14）。
图9TEE（25°）显示左冠状动脉显然蔓延
图10TEE（58°）追踪扫查增粗的左冠状动脉盘旋支（LCA左冠状动脉）
图11TEE（°）持续追踪扫查增粗的左冠状动脉盘旋支，弯曲走行于右心房顶部
图12TEE（°）彩色多普勒超声在右心房顶探及左冠状动脉盘旋支瘘入右心房的血流
图13另一患者TEE自动脉短轴切面显示右冠状动脉肇端处显然蔓延，于右心房顶部见瘘口
图14追踪扫查看来弯曲走行的右冠状动脉及瘘口
（五）时刻三维超声心动图
对于CAF的超声诊断，时刻三维超声心动图（RT-3DE）能供应蔓延冠状动脉及瘘口的三维平面样式。运用时刻三维形式（Live3D，3DZOOM）和全容积形式（FullVolume）搜集图象质料，随意回旋、切割所得到的三维图象，可从不同方位查看CAF的样式、连结机关及瘘口的形态，确切丈量瘘口的巨细。运用三维彩色多普勒能显然显示瘘口的血流束面积，供应更确切的分流量讯息。相对于经胸时刻三维超声心动图（RT-3DTTE）查看，经食管时刻三维超声心动图（RT-3DTEE）因没有肺气作对和更迫临心脏，其所得到的三维图象更显然，亦更利于脱机剖析和处置（图15、图16）。
图15RT-3DTEE（20°）自动脉短轴观显示右冠状动脉肇端处显然蔓延，于右心房顶部见瘘口
图16RT-3DTEE（°）仰望观显示左冠状动脉盘旋支瘤样蔓延的横断面
三.诊疗方法
（一）染指诊疗
往常CAF均采取外科开胸手术诊疗，连年来跟着心导管染指本领的进展以及封堵器械的运用，使部份患者能够经导管封堵CAF，并能从中获益。
1.适应证
（1）非高发冠状动脉瘘启齿，单发瘘口易于封堵器平安抵达。
（2）冠状动脉瘘管长而歪曲且出口较渺小，有充裕封堵器能够欺诈者。
（3）冠状动脉瘘兼并冠状动脉根部蔓延，蔓延的冠状动脉远端为盲端、而瘘口左近、下游无重大的分支血管。
（4）冠状动脉瘘术后剩余分流者。
2.忌讳证
（1）CAF产生在简洁冠状动脉或左骨干上；
（2）高发型冠状动脉瘘口；
（3）封堵的冠状动脉处远端有寻常冠状动脉分支供血，封堵易产生心肌梗死；
（4）冠状动脉瘘管过粗难以封堵者；
（5）右心导管提醒有重度肺动脉高压，分流为右向左或双向分流者；
（6）冠状动脉瘘血管非常歪曲或途径太长，无奈抵达封堵部位者。
3.手术方法
麻醉后经股动脉和股静脉穿刺，行左右心导管查看得到各心腔及大血管压力和氧饱和度数据。行冠状动脉造影，断定CAF的数量、巨细、走行、启齿地位及与寻常冠状动脉间的干系。将恰当的封堵器释放在冠状动脉瘘的预约部位，查看15分钟；若心电图出缺血性ST-T段转变或患者有意肌缺血的病症，则应急忙撤退封堵器，再调度封堵器的地位或抉择更恰当的封堵器。确认CAF闭塞彻底后抉择行冠脉造影，查看有无剩余分流，若无则彻底释放封堵器。
（二）外科诊疗
1.适应证
（1）位于心脏后部的冠状动脉瘘（如右心室流入道或冠状静脉窦）；
（2）冠状动脉显著蔓延或兼并冠状动脉瘤时，须切开蔓延的冠状动脉或切开冠状动脉瘤才具并拢瘘口者；
（3）从心腔内闭塞瘘口者。
2.手术方法
对于小的瘘口可直接缝合或用垫片褥式缝合，大瘘口则须用人为补片补缀。
（1）精心内瘘口修理术：瘘入右心房或右心室流入道者都可切开右心房修理，瘘入右心室可经右心室切开修理，瘘入肺动脉者须切开肺动脉修理。
（2）经动脉修理术：冠状动脉蔓延或瘘口加入左心室，可切开冠状动脉，表露血管后壁瘘口施行修理。
（3）结扎或切线缝合术：对于冠状动脉分支瘘或临了支瘘口，若评估结扎后不会影响冠状动脉供血，监测15分钟，无意肌缺血转变，则可直接结扎。
四.术中超声监测与带领
（一）染指诊疗
1.封堵器的抉择
方今据报导CAF封堵材料有弹簧圈、Amplatzer封堵器、可脱卸球囊等。弹簧圈最恰当于冠状动脉瘘口部狭隘、供血冠状动脉直径较小的患者。抉择的弹簧圈要大于将要封堵处CAF瘘管直径的10%～20%，因太大的弹簧圈不能在冠状动脉瘘内构成有用的圆形。Amplatzer封堵器（蘑菇伞）运用动脉导管未闭封堵装配来闭塞较粗的冠状动脉瘘口，普遍大于CAF瘘管直径2～4mm，封堵器过大或太小均不能构成有用梗塞。可脱卸球囊较少运用于先天行血管反常。
2.封堵术中带领和监测
依照CAF的范例和地位，运用能显然查看CAF及其血流情况的二维切面，查看其瘘口地位、样式、巨细、及其与四周机关的干系，行使彩色多普勒查看其血流情况，并在封堵进程中屡屡查看，直至经瘘管分流的血流彻底消逝。术中可试行释放封堵器，在这片时监测翻开的伞盘可否回撤到位，紧贴破口；若贴合慎密，便可施放封堵器。对右冠状动脉右心房瘘普遍采取心尖四腔心切面，常常在房室瓣环部位可查看到CAF，并可显示CAF加入右心房的进口。术中屡屡查看，跟着CAF得到闭塞，可查看到瘘管内封堵器的伞状强反响图象，经瘘管分流的血流量裁减，着末反常分流血流频谱彻底消逝。
3.封堵术后评估
针对不同范例CAF，抉择不同超声切面，染指封堵术后重要评估封堵器地位、样式、有无剩余分流，是不是影响四周机关机关及其严峻水平，房室巨细较术前有无革新等。比如右冠状动脉右心室瘘除查看封堵器外，还须查看封堵器是不是影响三尖瓣行动，有无三尖瓣反流及其严峻水平，评估肺动脉压力（图17）。
图17CAF经导管封堵术后：胸骨旁大动脉短轴切面显示封堵器稳固，未见剩余瘘
（二）外科手术
1.体外轮回前
（1）系统性查看
重要评估实质包罗：各心腔巨细、房室断绝络续性、有无瓣膜反流及其严峻水平、评估肺动脉压、左右心室心成效、左心室节段行动情形、查看冠状动脉发源地位是不是寻常，须警备单支冠状动脉供血的情形。还应注意有无兼并此外反常。
（2）针对性查看
即针对CAF施行详细、通盘的评估和丈量。查看的重要实质有：CAF冠状动脉发源、走行、破入心腔，用心丈量冠状动脉内径、瘘口的巨细及瘘口处血流速率。若冠状动脉显然增粗呈瘤样蔓延，还须查看有无贬抑此外心腔，构成阻塞病变。假使发掘任何与术前经胸超声有较大差别的事实，须实时同外科医生施行疏导，免得漏诊和误诊。
2.体外轮回后
登时评估的重要实质包罗心腔内有无气体、左右心室成效、冠状动脉瘘口补片处有无剩余分流、左心室室壁节段行动情形、房断绝络续性、破入心腔有无削减、瓣膜反流革新情形及肺动脉压力复原情形。
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