中病院
胰腺癌预后极差，其整体5年生计率仅为6%左右，且在昔时30年无显然改进。跟着我国住民饮食布局的转变，胰腺恶性肿瘤产生率呈疾速激昂趋势，全体大局至极严酷。手术切除照样仅有或许治愈胰腺癌的方法，根治性胰十二指肠切除术(PD)是医治胰头癌的准则术式。近几年，跟着精确疗养及疾速全愈外科的不休先进，肿瘤的临床医治愈加趋势微创化。由于胰腺剖解地方繁杂、胰腺重修手术繁杂且手术后存在高危机性，胰腺微创手术比拟胃肠手术先进滞后。年开展第1例腹腔镜PD（LPD），年开展第1例机械人PD。美国癌症中央年-年岁据显示，胰腺癌微创PD（MIPD）仅占总PD的4.4%~14%。
1MIPD开展的可行性及近况
频年来，跟着器材和装备的革新以及技艺的先进，3D腹腔镜的先进及达芬奇机械人的运用，MIPD开端被推行运用，并展现疾速先进趋势，但是远未成为壶腹部癌及胰腺癌医治的准则化术式。今朝，我国MIPD要紧在大型胰腺中央开展，大多用于良性或低度恶性肿瘤，对根治性医治胰腺癌的顾忌仍较多。MIPD做为胰腺癌的根治性术式是否可行，须要从手术的平安性、肿瘤根治的完全性及MIPD的上风等几方面停止评估。
1.1MIPD的平安性
Adam等统计出美国国度癌症数据库年-年共行例PD，此中MIPD（囊括LPD及机械人PD）例，开腹PD（openPD,OPD）例。开展MIPD的自力关连要素为：病院为主、并发症更少、更偏向于在神经内排泄肿瘤中执行（P＜001）。在胰腺癌患者中，MIPDvsOPD在淋谄媚打全数量、切缘阳性率、入院时候和再入院率方面无不同，但30d内病死率MIPD患者更高（P=0.），这与该研讨中92%病院、2年内MIPD数量≤10例关连。Adam等觉得，手术量是开展MIPD的要害目标，病院微创手术量的添加，MIPD与OPD的不同慢慢裁减，到60例/年时，基础无显著不同。deRooij平解析了19项比较研讨显示，在手术阅历丰厚、手术例数多的高通量胰腺外科中央，MIPD在围手术期的总并发症产生率及手术关连病死率与开腹相较均无统计学不同，但险些总共评估者均引荐在LPD病例多的高通量胰腺中央开展。笔者团队累计完竣LPD手术量超越例，此中胰腺癌根治性LPD术约60例，曾经完备丰厚的LPD操纵阅历和高深的手术技艺，本中央术据也讲明，胰腺癌根治性LPD的平安性与开腹手术相当，但根治性LPD术后胃瘫产生率＜10%，远远低于OPD（30%），显著低沉了术后入院时候。
1.2MIPD的肿瘤根治性成绩
MIPD是否到达肿瘤的根治性切除是其运用在胰腺癌医治的前提。胰腺癌手术近期疗效目标是淋谄媚打全数量和R0切除率。Croome等在年《外科学年鉴》中回忆性解析了梅奥肿瘤中央年-年的PD患者，共汇集了例OPD与例LPD停止较量，2组患者在淋谄媚打扫率、淋谄媚阳性转变率、R0切除率及术后整体生计率均无统计学不同，但OPD组患者的个别复发率高于LPD组(27％vs15％，P＜0.05)。美国国度癌症中央汇集了年-年的PD数据，此中例(90%)采纳OPD，例(10%)采纳LPD，研讨终归讲明，LPD、OPD组的中位生计时候别离为20.7个月和20.9个月，无统计学不同（P=0.68），在胰腺外科中央、单中央完竣的LPD例数较多、多学科归纳医治等均能够擢升患者的术后生计时候；而患者年岁大、手术阳性切缘、肿瘤TNM分期晚则每每提醒预后较差。别的，年-年多篇Meta解析以及系统评估终归均讲明，LPD在手术R0切除率、淋谄媚打扫个数及预后等方面即是以至优于OPD，但MIPD能够缩小患者术后入院时候，加速术后全愈，使患者能够更早地采纳放化疗等归纳医治，以赢得更好的医治成绩。
1.3MIPD的上风
近期Meta解析均显示MIPD相较于OPD能够擢升R0切除、裁减术中出血量、缩小入院时候及裁减术后胃动力阻碍产生率，在淋谄媚检出率、并发症产生率、术后胰瘘等方面与OPD相当。Nassour等觉得，剔除中转开腹的MIPD，其手术部位沾染率及围手术期输血率更低。上述论断提醒，MIPD在加速胰腺癌患者术后全愈，擢升医治成绩方面是尤其有利的。别的，MIPD在淋谄媚打扫及重修方面也具备必要上风，3D腹腔镜或机械人高清影象系统都可觉得术者供应10～15倍高分辩率3D图象，授予术野可靠的深度感，便于术中找准剖解条理；用于完竣术中操纵的劳动臂伶俐不变，远超人类极限，便于停止别离、缝合、打结等细致操纵，尤其在重修手术中具备显然上风，能够显著提老手术的精度和平安性。
到底哪类微创手术方法更合适胰腺癌的医治？Ricci等采纳网络Meta解析办法较量LPD、机械人PD及开腹PD手术的优缺陷，终归显示，归纳较量术后病死率、术中手术繁杂性、术后并发症产生率及肿瘤学终归等多种要素，觉得机械人PD是胰腺癌的最好术式，而全LPD或许是最差的筛选。达芬奇机械人微创手术在裁减术后胃排空推迟、缩小入院时候、淋谄媚打扫完全性及裁减术后并发症方面优于全LPD（TLPD）。但是，今朝尚不足LPD、全机械人PD及OPD的前瞻性随机比较研讨，在病例筛选上存在较大不同，上述论断尚存在较大谬误定性。现阶段，我国机械人装备花费昂贵，机械人手术花费高，束缚了更多患者体会机械人外科带来的技艺改进上风，也限制了我国机械人外科的先进。
2MIPD根治性手术的难点与技艺
2.1手术入路的筛选
2.1.1准则Kocher入路
从Kocher隐语游离胰头及十二指肠，翻开Kocher后向左慢慢别离十二指肠第二段和第三段及胰头部前侧，沿胰头下方或钩突处游离肠系膜上动脉（SMA）、肠系膜上静脉（SMV）达门静脉前线；再从肝十二指肠韧带往下露出并离断胃右动脉及胃十二指肠动脉，一旦离断胃十二指肠动脉，门静脉便可在胰颈上方露出，在门静脉前侧断离胰头与胰体尾后，顺序断离远端胃，胆囊、肝总管，空肠肇始部，移除标本。此入路合用于大部份壶腹领域肿瘤。
2.1.2动脉先行入路
年，Pessaux等初次提议动脉先行入路，该术式首先探查SMA是否存在肿瘤袭击，并将这一点视为是否行胰十二指肠切除术的紧要判定点。该术式是翻开Kocher隐语后，优先游离胰头后方的SMA，并对SMA领域的淋谄媚、领域软布局及神经，同时能够区别是否存在有变异的肝右动脉，进而裁减术中出血的或许性。今朝，已报导有5种动脉优先入路的手术方法：后入路、前入路、左后侧入路、上入路及下入路，上述入路的配合起程点均为首先探查SMA。该术式比较保守Kocher入路有如下上风：（1）能够首先探查是否存在袭击动脉来决意是否行胰腺肿瘤的切除，防止盲目行夸大切除术；（2）能够擢升对变异的肝右动脉的分辩；（3）对SMA领域停止骨骼化打扫，擢升R0切除率；（4）裁减术中出血量。
2.1.3钩闯入路
Hackert等首先报导了钩闯入路的胰十二指肠切除术，该术式翻开胃结肠韧带后审慎别离肠系膜根部领域布局，经Treitz韧带别离胰头后侧，再断离近端空肠，向右边牵拉空肠后，走漏钩突及SMV，此举能够确切判定肿物是否袭击SMV，以及血管与肿物之间的黏连关连，进而在对钩突的责罚筛选上可筛选别离血管与肿物或是连结血管的整块切除。该入路益处是可充足走漏SMV及钩突，在充足走漏术野情形下可裁减术中出血或许性，可在直视下判定SMV是否袭击，并拟定对SMV最好的责罚方法。
对LPD入路的筛选，在术前应充足评估胰腺癌向领域布局及血管的袭击情形，术前影象学无奈确切判定肠系膜上动脉袭击的患者，在手术前应郑重筛选手术入路，在尽或许防止术中产生血管粉碎情形致使难以止血而中转开腹的情形下，保证R0切除率。
2.2MIPD消化道重修方法的筛选性
MIPD消化道重修流程中残存胰腺与空肠和胃的罕见合乎方法囊括胰空肠合乎术（PJ合乎）和胰胃合乎术（PG合乎），此中PJ合乎囊括胰管对空肠黏膜的合乎或胰腺空肠套入式端-端（侧）合乎。有学者接踵提议“绑缚式”PJ合乎办法、植入式合乎办法以及各样翻新的PJ合乎办法。今朝，外科医生大多偏向于采纳PJ合乎，尤其是胰腺腺管对空肠黏膜（duct-to-mucosa）的合乎方法，因其操纵简单，平安系数较高，同时该合乎方法不受残存胰腺的巨细、软硬的束缚，不受胰管巨细束缚。
今朝，很多学者将消化道重修与术后胰瘘产生率停止关连关连解析。Yang等对例PD患者的临床质料停止Meta解析，归纳出如下论断：（1）PG与PJ合乎在胰瘘、胆瘘、二次手术率、术后入院时候无显然不同；（2）绑缚式PJ较套入式PJ在胰瘘产生率方面显然下落；（3）胰管对空肠黏膜的合乎PJ与保守套入式PJ在胰瘘产生率、术后并发症产生率、病死率、二次手术率方面无显然不同。Guerrini等对例行PD的患者停止Meta解析，终归显示，PG合乎较PJ合乎能够裁减胰瘘、腹腔脓肿产生率，缩小入院时候；胰腺-空肠黏膜合乎关于软胰腺的胰瘘产生率高于端侧合乎产生率，然则在硬胰腺中的产生率无显然不同。Cheng等对例行PD手术的患者停止Meta解析，比较PG与PJ在术后胰瘘产生率，终归显示，PJ与PG在术后胰瘘的并发症方面无显然不同。笔者觉得，不论PG照旧PJ合乎，应联结术者的操纵习惯及技艺程度来筛选，同时须要将胰腺的软硬程度、胰管的粗细程度插足思量范畴，进而筛选最利于患者的合乎方法，裁减术表态关并发症，擢升患者术后生涯原料。
2.3淋谄媚打扫办法与技艺
2.3.1准则淋谄媚打扫术与根治性淋谄媚打扫术
年美国国立归纳癌症网络指南提议：准则淋谄媚打扫囊括十二指肠和胰腺上的总共淋谄媚、肝十二指肠韧带右边淋谄媚、SMA右边淋谄媚、胰十二指肠前、后侧淋谄媚。夸大打扫术不单囊括准则根治术的总共范畴，还囊括右肾门到自动脉左后侧、门静脉至肠系膜下动脉的肇始部的左边缘的腹膜后软布局。然则美国国立归纳癌症网络倡导，除了执行临床实验外，并不引荐旧例在术中行夸大淋谄媚打扫术。今朝，有多篇报导终归显示，夸大淋谄媚打扫不能显然伸长患者的预后生计时候，且2种术式的R0切除率相当，但夸大打扫术后的并发症产生率更高。已有不小量据显示，MIPD与OPD对淋谄媚的打全数量不异。
2.3.2淋谄媚打扫技艺
MIPD中，淋谄媚打全数量与患者预后亲昵关连。因而，模范化MIPD准则淋谄媚打扫是裁减术后并发症、伸长患者生计期的关键点。控制淋谄媚打扫的技艺也至极须要。孙备等提议：（1）在游离十二指肠时，可一并打扫16组淋谄媚；（2）离断胃时，剖解腹腔干及其分支胃左动脉、脾动脉近端和肝总动脉并打扫5、6、7、8及9组淋谄媚；（3）行胆囊切除时，在肝总管程度割断胆管，打扫第12a、12b及12p组淋谄媚；（4）断离胰腺后，打扫14组淋谄媚。朱峰等提议，当游离SMA、SMV领域淋谄媚时，能够预先留置PV、脾静脉和SMV处牵引带，一旦涌现血管壁轻微破旧出血的情形，可收紧牵引带，从新血管壁补缀，以使手术视线走漏显然，并可将SMA、SMV向双侧隔开，打扫SMA根部与腹自动脉夹角之间的14a组淋谄媚。笔者觉得，熟稔MIPD时，应郑重筛选夸大淋谄媚打扫术；熟稔准则淋谄媚打扫术时，打扫的淋谄媚数量应最少到达15个，因足足数量的淋谄媚是确切N分期的要害根据。
2.4MIPD神经打扫
频年研讨提醒，胰腺癌神经浸湿与患者的生计预后息息关连，切缘是否阳性与胰腺癌患者的预后显著关连，R0切除者的中位生计时候为24个月，而R1切除者的中位生计时候仅为14个月，间隔切缘越远的R0切除，预后越佳。胰周神经丛未能打扫完全致使肿瘤细胞残留，是胰腺癌不能赢得R0切除的要紧道理之一。因而，PD连结癌周神经打扫至极须要。然则，胰周神经打扫不单仅是对神经束或是神经节的天真切除，也是对地域内的神经、血管、淋巴以及胰腺系膜的切除。在笔者团队前期报导中，LPD神经打扫的临床指征要紧囊括：（1）癌布局无遥远转变；（2）SMV和PV个别袭击，但血管内膜袭击＜°，SMV和PV未被肿瘤布局环抱、变形，也无瘤栓构成，或无SMV、PV被肿瘤布局包绕的影象学凭证；（3）肿瘤包绕SMA＜°；（4）腹腔干、肝动脉、SMA领域有显然的脂肪层，无尚述动脉受袭击的影象学凭证。自年开端，笔者团队连结全病院停止“中山大学临床医学研讨谋划——准则Whipple术连结胰周后腹膜神经打扫医治胰腺癌的前瞻性随机比较实验研讨”，现已汇集多例病例，开头研讨显示，连结神经打扫能够擢升胰腺癌患者的R0切除率，低沉1年个别复发率，且术后并发症产生率无显然擢升。因而，MIPD连结神经打扫是很有须要的，且或许更合用于相对初期的胰腺癌患者。
3MIPD是否已能成为胰腺癌的准则化术式？
今朝，根据美国癌症中央注册的年-年岁据讲明，MIPD约占总PD的10%，我国MIPD比例更低。因而，现阶段微创手术远未成为胰腺癌的准则化手术方法。即使多项Meta解析研讨较量了MIPD与OPD医治胰腺癌的成绩，但由于所归入研讨的原料无奈评估、患者筛选偏倚无奈防止、不足随机比较研讨、研讨异质性较大（比如随访时候黑白不一）等要素，均或许致使数据解析不许确，因而无奈得出明晰论断。美国癌症中央注册的病例数量即使较多，但绝病院完竣的，每年完竣MIPD数量在10比如下，单个主刀医生每年完竣的病例数更少，因而其研讨终归在必要程度上低估了MIPD的上风。
今朝，尚不足较量MIPD与OPD的前瞻性随机比较研讨。现有比较研讨均为回忆性研讨，不够之处在于：（1）在筛选患者上偏向于筛选轻易手术患者（无血管袭击、无腹部手术史、肿物较小、非肥胖患者等），且曾经消除高龄、门静脉/SMV袭击、兼并胰腺炎的病例；（2）影响疗效的关键数据不全，即缺乏单中央每年完竣MIPD病例数量消息，以及30d病死率、胰腺原料（软硬度）、术后假性动脉瘤、术后腹腔出血、再次手术率等方面数据；（3）无长远预后及无先进生计数据，仙逝关连道理未解析（是否与微创关连）。
4胰腺癌MIPD的前程及先进方位
频年来，肿瘤外科囊括胰腺肿瘤慢慢向微创化时期先进，3D腹腔镜及达芬奇机械人的运用使胰腺肿瘤微创外科疾速先进，其手术平安性及肿瘤打扫完全性均赢得大幅度擢升。保守开腹手术隐语大，术后痛苦且存在隐语沾染、裂开等并发症危机，大部份患者术后复原时候长，致使采纳外科手术医治的顺从性较差。倘若推行MIPD，患者术后复原更快，能够在较好形体形象下、更早采纳术后归纳医治。别的，从手术的技艺层面上解析，腹腔镜夸大且深入的视线为术者供应了细致操纵的前提，能够有用擢升根治性手术的平安性和打扫的完全性。
综上所述，笔者觉得现阶段MIPD仍合适在高容量胰腺外科中央开展，在推行MIPD前需保证外科医生的操纵技能、严酷培训，以及进一步评估患者长远预后的前提，成立循证指南。今朝，胰腺癌手术应当根据肿瘤的不同地方、巨细、血管袭击情形、胰管扩充程度及术前肿瘤分期筛选私人化手术方法。为了愈加深入明晰MIPD的上风及其各式微创方法运用的最合适胰腺癌人群，尚需开展多中央、多量病例的前瞻性随机比较实验研讨进一步研讨。
引证本文：陈汝福,钟诚锐,周泉波.胰头癌微创手术医治的近况及预测[J].临床肝胆病杂志,,35(5):-.
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本文编纂：邢翔宇