63岁男性。三年前饱食后出现恶心、呕吐，伴腹胀、腹痛，排气、排便停止，于外院腹平片示十二指肠梗阻，经保守治疗后缓解。一月前因腹痛于外院行胃镜检查，发现十二指肠降部溃疡性病变伴出血、局部狭窄，遂转至我处。术前胃镜及CT等检查示十二指肠降部溃疡性病变，GIST可能。既往有脑梗史八年；两年前曾行腹股沟疝腹腔镜修补术。今日术中探查可见十二指肠降部肿物，侵犯肠壁全层，且与胆囊关系密切；全胰质地柔软、正常。考虑恶性十二指肠间质瘤（GIST）可能性大。依照患者的病变部位、程度及术前CT等表现，一般情况下，大概率会直接选择“胰头十二指肠切除（Whipple）”术（切除范围包括胃十二指肠、胰头、胆囊、胆管等）。这当然是可以的，原则上完全没有问题。然而，仔细评估患者的病变情况后，我们还是希望在不影响治疗效果的情况下，尽可能保住胰头、胆管等重要结构及功能，进而避免患者胰头切除后的胰瘘、胆瘘等风险。当然，前提是不能损伤主胰管、胆管等重要结构；此外，相当关键的一点是，手术全程应着力避免间质瘤破裂，以防造成肿瘤的种植性转移。最终我们为患者顺利实施了“远端胃大部、胆囊及十二指肠球部、含肿瘤在内的十二指肠降部大部、少量胰腺组织”等整体性切除，保留了胆管及胰头等结构；BillrothII式吻合重建。为预防患者将来的胆汁返流性胃炎，另为他加做了Braun吻合。手术历时4小时，经过顺利，无出血。巧合的是，上周经同行推荐到我门诊就诊的一位年龄相近的十二指肠间质瘤患者，也是一位“老北京”。五年前发现，因为种种原因没有选择恰当的手术治疗，一直口服靶向药物（格列卫），目前状况是难以控制的十二指肠出血、肝转移，所以经常要看急诊。即便如此，他们也只要求开了些口服的云南白药“对付”了事，不考虑其他“选项”。同情患者的状态及处境，但选择权属于他们。图13:圈内为胰头部；绿色箭头：胆管；白色箭头：十二指肠降部残端。图14:圈内为十二指肠肿瘤；白色箭头为胆囊；绿色箭头为十二指肠降部远端切缘。
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