胃食管结合部一般指食管远端与胃近端的部位，鳞状上皮和腺上皮相移行的地方。
Siewert分型（亦：Munich分型）：
SiewertⅠ型：肿瘤中心位于齿状线上方，距齿状线1～5cm，且累及齿状线。
SiewertⅡ型：肿瘤中心介于齿状线以上1cm和齿状线以下2cm之间，且累及齿状线。
SiewertⅢ型：肿瘤中心位于齿状线以下，距齿状线2～5cm，且累及齿状线。
尽管当前对胃食管结合部肿瘤（AEG）的手术切除方式及重建方式有争议，但是根据国际抗癌联盟（UICC）第8版指南：SiewertⅠ型及SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的TNM分期应参照下段食管癌，而SiewertⅢ型的TNM分期则应参照胃癌。
一SiewertⅠ型的手术方式
手术方式：经胸入路食管次全切及纵隔淋巴结清扫。
吻合方式：
01食管癌根治术lvor-Lewis吻合所谓IvorLewis手术，就是经右侧胸部、腹正中做两个切口手术，分别做切除和吻合，具体吻合方式多样。
右胸及腹部切口食管癌切除术（1）右胸及腹部切口；（2）食管胃切除范围；（3）主动脉弓上食管胃吻合术（图源：《实用外科学》）
02食管-管状胃吻合行近端胃切除，在离断部分胃大弯及胃小弯血管后，在保证肿瘤切缘的前提下，裁剪部分小弯侧胃组织，保留胃右血管及网膜右血管，切缘做间断全层缝合、浆肌层包埋，制成管状的大弯侧胃体，再将其与食管吻合。
左：裁剪前；右：裁剪后（图源：自己画的）
二SiewertⅡ型的手术方式
手术方式：尽管对传统手术还是微创手术，其重建方式争议较大，但是有研究证明经腹的安全性高于经胸切除术；其重建方式主要有：食管空肠吻合与食管残胃吻合。
01食管空肠吻合①双通道吻合
在Treiz韧带下方15~20cm处切断空肠，空肠远端与食管行端侧吻合或者侧侧吻合（a），空肠残端缝闭（b）；食管空肠吻合口（a）下方10～15cm空肠与残胃行侧侧吻合（c）；近端空肠在食管空肠吻合口（a）下方40~45cm与空肠行侧侧吻合（d），空肠残端缝闭（e）。
图源：自己画的
②空肠间置法
适用于残胃体积较小患者。
术中利用一段空肠，上端与食管吻合，下端与胰十二指肠吻合，而在空肠的中间部位，开出吻合口与手术后的残胃进行吻合。
左：术中视图（图源：参考文献[12]）；右：示意图（图源：自己画的）
02食管残胃吻合①管状胃吻合
自己往前翻吧。
②Sideoverlap（SOFY）法
游离腹段食管，固定残胃、重建胃底；拉出腹段食管与残胃重叠约5cm，用直线切割闭合器行食管左侧壁与胃前壁侧侧吻合，激发时逆时针旋转，最后用可吸收线关闭共同开口。
a.在胃前壁的中心做一个小切口，与食管残端的左侧重合。b.将45mm线性吻合器前端分别插入食道和胃中。c.线性吻合器沿其轴线逆时针旋转，将胃壁缝合到食道左侧。d.胃壁入口孔由大约8针4-0可吸收缝线缝合（图源：参考文献[11]）
残胃压力增大时，食管背段可起活瓣作用，单向抗反流。
③Double-flap肌瓣成形术（DFT)
a.在残胃上做「H」形标记；b.解剖粘膜下层和肌肉层之间，制作「H」形皮瓣；c.方形胃组织的顶部和食管后壁用三到四根缝线相互连接；d.后壁食管胃造口术中，连续缝合食管后壁全层和胃黏膜与黏膜下层（图源：参考文献[13]）
a.连续缝合食管和胃的黏膜层，间断缝合食管前壁肌层和胃黏膜下层；b.间断缝合皮瓣；c.间断缝合皮瓣底部和食管浆肌层；d.完成吻合的视图（图源：参考文献[13]）
方法：腹腔镜完成胃切除术，在残胃上标记一「H」形，距残胃顶端3～4cm；沿着「H」形标记线分离浆膜与胃肌层，制作浆肌瓣；在「H」形横行上边4等分间断缝合食管后壁，横行下边与切开的胃壁间断缝合3针，食管后壁断端全层与胃壁粘膜和肌层连续缝合，食管前壁与胃间断缝合，双瓣间断缝合包绕吻合口。
优点：胃食管吻合口被双肌瓣包裹成柔软瓣膜。起到单向阀门的作用，可起到抗返流效果；其次双肌瓣只有一个吻合口，且吻合口做浆肌层包裹，吻合口漏发生率低。
三SiewertⅢ型的手术方式
手术方式：多采用全胃切除
吻合方式：
01overlap吻合在食管空肠功能性端端吻合的基础上进行了改良，将食管与空肠行侧侧吻合。
左：在空肠侧肠系膜侧吻合口远端约7cm处横行切开一个小口，并在食管残端左壁上做一个小孔；中：吻合器的一个叉子插入空肠，另一个叉子插入食管腔，吻合食管和空肠；右：间断缝合吻合器入口（图源：参考文献[15]）
左：完成后的示意图；右：完成后的腹腔镜视图（图源：参考文献[15]）
对食管侵犯2cm的AEG患者行overlap法食管空肠吻合术，纵隔内空间狭小，吻合难度较大，存在一定局限性。
02π吻合在切断食管前，将腹段食管与远端空肠之间以直线切割吻合器行侧侧吻合，再以直线切割吻合器关闭共同开口，形成类似π的结构。
操作步骤：
①胃周围游离、离断及淋巴结等，类似传统全胃切除术；
②裸化膈下食管并结扎，可防止消化液溢出及术中用于牵拉食管；
③距离屈氏韧带远端20～30cm处空肠与食管右侧远端侧侧吻合；
④切断并闭合部分食管空肠吻合处；
⑤切除胃，余下近端空肠与距离食管空肠吻合口50cm处远端行侧侧吻合
图源：参考文献[16]
03自牵引后离断食管空肠吻合法（SPLT）用结扎带牵引食管下段，在结扎点近端2～3cm打孔，与空肠肠段行侧侧吻合后，以直线吻合器切断食管及近端空肠，并交错前后壁，形成三角形结构。
1a.结扎食管;1b.食管打孔;1c.空肠打孔及系膜处理;1d.食管-空肠侧-侧吻合;1e.切除共同开口;1f.空肠-空肠吻合（图源：参考文献[17]）
04Orvi?食管空肠吻合
操作步骤：
①游离食管腹段，在贲门上4～5cm离断食管；
②经口置入Orvil胃管，经腹在食管断端开小口，约3mm，使Orvil胃管头端经小孔穿出，直至抵钉座达到食管断端；
③拖出近端空肠,距Treitz韧带约15～20cm处切断空肠,距远端空肠开口50～60cm处行近端空肠-远端空肠端侧吻合术，关闭空肠远端开口；
④充分游离食管腹段后，取剑突下正中切口约8～10cm，开腹直视采用传统荷包缝合方法将抵钉座置入食道下端，常规行食管-空肠Roux-en-Y吻合或食管-残胃吻合。
1.游离裸化胸段食管；2.切开食管放置抵钉座；3.抵钉座放置后直线切割吻合器切断食管；4.牵出抵钉座；5.腹腔镜下完成吻合；6.吻合后检查吻合口（参考文献[18]）
优点：
①减少抵钉座置入过程的损伤；
②腹腔镜下无需荷包缝合,简化手术过程；
③首先关闭食管残端,相比其他方式可明显减少腹腔污染；
④对于较高位置的肿块,使用OrVil装置联合头端可旋转式吻合器可获得比荷包缝合更高的切缘,保证足够的食管安全切缘,并降低吻合口瘘的发生。
总结临床实际工作中，具体吻合方式可结合术者操作水平、当地医疗条件、经济因素等等进行综合考虑。
有研究者根据自身经验，认为：
SiewertⅡ型AEG，多采用腹腔镜近端胃切除+食管管状胃侧侧吻合，对于SiewertⅢ型AEG，多采用腹腔镜全胃切除术+食管空肠Overlap法或者Orvil?法吻合。
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