翻译：陈明月编辑：王帅
摘要本文讨论了床旁超声(POCUS)用于急腹症的初步诊断和管理。POCUS应由医生随时随地的完成，而不仅仅依赖于超声科医师，例如急诊室或ICU。尽管POCUS全面评估引起急性腹痛的器官或疾病比较困难，但本文主张对急腹症采取“6字法”，即分钟内扫查8个点，实现床边即时的初筛出急腹症最常见的大部分疾病，从而避免不必要检查或住院。同时，也应意识到POCUS的局限性，尤其是使用袖珍型超声设备时。POCUS排除疾病时应慎重，必要时需借助高端超声机或CT。
前言本文不赘述POCUS的定义、历史等，主要从W1H(who,what,when,where,why,andhow)讨论腹部POCUS。
腹部系统超声和POCUS的区别系统超声
POCUS
1，通常由超声技师或超声医师在检查室进行。
1，通常由临床医师在床边进行。
，大多受检者是无症状或症状（例如发热、不适）不能确定致病器官。
，大多数情况下，受检者是有明显症状（例如休克、腹痛）的患者。
3，原则上，所有腹部器官都应仔细观察，除非进行器官特异性检查（例如，肝癌筛查）。
3，由于时间限制，临床医生不必仔细观察所有器官的所有区域。主要目标是发现支持诊断所需的异常发现。
4，当需要进行微小病变的检测、鉴别诊断、高频探头或对比增强时，常常需要高性能的系统超声。
4，通常不需要生成的检查记录，因为临床医师可以直接了解诊断相关信息。需要记录的只是支持诊断所需的少量图像。
，临床医师主要通过超声报告并参考超声报告上的图像辅助诊断，因此，清晰的图像和详细的报告对于系统性超声非常重要。
，由于在床边进行，因此通常选择相对较小的设备，并且腹部成像主要选用频率约为3MHz的凸面探头；因此，POCUS检测微小病变的能力有限。
POCUS的主要目标是床边快速诊断，并在一定程度上与其他科室的医师共享图像，这类似于听诊和触诊等。
腹部POCUS的地位创伤超声聚焦评估（FAST方案）、休克中的快速超声(RUSH方案)或是床边肺部超声(BLUE方案)针对的为单一病理生理或单一器官，而腹部有多个器官，引起腹痛的疾病又极其繁多；此外，腹部系统超声检查者为专业的超声技师或医师，其超声诊断的给出，不仅可以根据主诉、病史、体格检查等信息，而且可以充分发挥高性能超声设备的全部潜力，包括多普勒和对比度增强，这有时可优于CT或MRI。综上，由临床医师床边进行的腹部POCUS方案的建立变得非常困难。
POCUS本质上应该对最先接触患者的一线医师有用，例如急诊医师和外科医生。腹部POCUS面临两个难题：如何获得最准确和最精确的诊断，以及如何简单快速掌握该技能。
POCUS使用有以下三种可能的结果：（1）通过POCUS做出明确诊断（例如，患者明确呈现急性胆囊炎的特征性表现）。（）POCUS检查发现异常但不能明确诊断（如怀疑肠梗阻，但不清楚是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻）。(3)POCUS无异常发现。这可能意味着不存在严重的器质性疾病或存在POCUS难以观察到的病理状况或疾病。这种情况下临床医师需要根据病史、症状、其他实验室检查来综合判断下一步诊疗。
POCUS可定位为临床一线医生一线手段，有助于早期诊断或排除诊断；结合病史和体格检查，POCUS有助于确认诊断假设。因此可减少不必要的检查、缩短手术方案确立所需时间，并有助于ICU内病理状况诊断和动态观察。POCUS在10救护车上也有报道。因其微创性，POCUS几乎无负面报道。
腹部POCUS的目标人群从广义上讲，POCUS可以用于多种目的，例如在出诊期间筛查各种疾病以及在床边跟踪已有疾病的患者，但鉴于POCUS最重要的是筛查急症患者的病理生理情况，本文将讨论POCUS在急腹症中的应用。
急腹症病因很多，现假设(1)POCUS将由临床医生而非超声专来执行；()设备相对较小，性能将受到限制；(3)主要根据操作者的印象而非详细报告分析做出判断；（4）多普勒或对比增强可能并不被使用；如上所述，POCUS难以筛查所有的疾病。
教科书中提到的，超声可以诊断的腹痛非常重要的疾病有急性胆囊炎和胆绞痛、梗阻性输尿管结石、胃肠道穿孔、肠梗阻、急性阑尾炎、主动脉瘤和主动脉夹层，以及腹水（尤其是腹腔出血）。据报道，POCUS对急性阑尾炎和胆囊炎的诊断价值不如对主动脉瘤和输尿管结石，但有专门针对胃肠道和泌尿道的POCUS方案。
如何执行POCUS？本文设计了一个针对急腹症的，涵盖上述疾病的，且相对方便的方案。该方案共8个扫查点，暂时将其称为“6字法”，因为当所有扫描点连接起来时，它们会形成类似于数字6的形状（图1）。
1.上腹部纵向扫查观察器官：心脏、主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肝左叶、胰腺、胃/十二指肠和下腔静脉。
目标疾病：主动脉和主要分支的动脉瘤和栓塞、胃肠道穿孔（检测游离空气）、急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胃炎/十二指肠炎、心力衰竭等。
异常发现：有报道提出，超声诊断主动脉瘤的能力非常好，此时还应观察腹腔干和肠系膜上动脉根部。引起急腹症的动脉瘤不是夹层就是破裂（包括先兆破裂），超声诊断不能根据腹主动脉直径来判断，而应该仔细寻找管腔内膜瓣和壁外积液（图）。观察胰腺时，横切面应显像胰体，若见肿大和或周围积液应怀疑急性胰腺炎。游离气体超声下表现为高回声带，但受制于设备性能，POCUS检测少量游离气体的能力有限。胃窦常与肝左叶尾部相切，若胃窦粗大则应考虑急性胃炎的可能（参考值4-6mm）。
其他：可调整探头观察下腔静脉直径及其呼吸变异度，以及剑突下心脏切面来确认血流动力学状态。
.右侧肋间
观察器官：胆囊和肝门胆管，以及门静脉、肝右叶和右胸腔。
目标疾病：急性胆囊炎、梗阻性化脓性胆管炎、胃肠穿孔（检测游离空气）、门静脉积气、胸膜炎等。
异常发现：胆囊肿大（≥4cm）、胆囊壁增厚（≥3mm）、结石形成、碎屑等是急性胆囊炎的表现（图3），超声检查时可结合墨菲征阳性进一步确认（图3）。POCUS很难检测胆管炎症引起的胆管壁增厚，但可以检测胆管扩张，如果肝外胆管直径≥7mm，则应怀疑有扩张。与上腹部扫描一样，在肝包膜正上方可以看到游离气体。门脉积气表现为肝脏中的高回声灶，但应区别于肺气肿，前者超声下可见门脉中气泡向外围流动。
其他：怀疑胆囊炎但未检出结石时，应加用肋下扫描显像胆囊颈，并检查墨菲征。当看到胆管扩张时，还应通过肋下扫描的方式跟踪胆管的横向图像。
3.右侧纵向扫描
观察器官：右肾和肝肾隐窝（Morison囊）。
目标疾病：梗阻性输尿管结石、腹腔出血、胃肠道穿孔、急性胰腺炎等。
异常发现：当发现单侧肾积水时应怀疑输尿管梗阻性结石。在这种情况下，不需要测量输尿管直径。腹水的检测比游离空气的检测更容易。Morison存在无回声区域应被评估为异常。图4显示了由于大网膜出血而导致Morison囊内积液的图像。当急性胰腺炎从胰头进展到右侧腹膜后区域时，有时会在右肾周围看到水肿和积液。当水肿评估困难时，应与左肾周围区域进行对比，但在双侧进展的情况下不能进行评估。
其他：从背侧观察右肾的冠状面可避免升结肠的干扰。对于梗阻性输尿管结石，应结合下一个扫查点（右腹部横向扫查）跟踪输尿管的横向图像。彩色多普勒可用于区分肾静脉扩张和输尿管扩张。请注意，使用B型超声很难排除肾盂肾炎。
4.右腹部横向扫描
观察器官：升结肠、回盲部、阑尾、腹横肌、腹斜肌群。
目标疾病：细菌性肠炎、结肠憩室炎、肌肉损伤等。
异常发现：升结肠增厚（正常情况下扩张时应≤mm）应被评估为异常。需要经验才能使憩室可视化。以筛查而非诊断的形式识别大肠壁的增厚就足够了。升结肠憩室炎的超声图像如图所示。阑尾短轴直径≥6mm被认为是扩大，但需要确认该器官与盲肠相邻并终止于盲肠末端。肌肉损伤是根据肌束结构是否存在紊乱来评估的。
其他：在扫描技巧方面，对于升结肠的横向成像，从肝曲向盲肠滑动扫描，不改变其方向（不扫、不旋转、不摆动）。基于此扫描诊断急性阑尾炎的价值有限。（未完待续）
浙大杭州市一重症