通信作者：杨尹默教授
田孝东教授
田孝东，杨尹默.腹腔镜胰肠吻合术式选择与评价[J].中国实用外科杂志,,42(5):-.
腹腔镜胰肠吻合术式选择与评价
田孝东，杨尹默
中国实用外科杂志,,42(5):-
摘要历经20年的临床实践，腹腔镜胰十二指肠切除术在我国发展迅速，胰肠吻合方式也不断有所创新及改良，不仅在理念层面深化了对吻合的认知，也推动了开放胰肠吻合术式的更新与进步。腹腔镜胰肠吻合多是在传统套入与胰管-黏膜吻合的基础上，结合腹腔镜手术操作的特点，围绕胰腺残端处理与胰管空肠重建进行的改良，尚无任何一种方式能适用于所有病人或完全避免胰瘘的发生。腹腔镜手术具有和开放手术完全不同的视角和操作方式，术者应结合本单位的设备条件、技术特点及熟练程度，根据病人的具体情况选择适宜的胰肠吻合方式。高质量的胰肠吻合应建立在安全、简便、可重复性好的基础上，并显著减少术后胰瘘的发生。
基金项目：国家自然科学基金面上项目（No.,No.）
作者单位：医院外科，北京
通信作者：杨尹默，E-mail：yangyinmo
.net历经20年的临床实践，腹腔镜胰十二指肠切除术在我国发展迅速，胰肠吻合方式也不断有所创新及改良，不仅在理念层面深化了对吻合的认知，也推动了开放胰肠吻合术式的更新与进步。腹腔镜胰肠吻合多是在传统套入与胰管-黏膜吻合的基础上，结合腹腔镜手术操作的特点，围绕胰腺残端处理与胰管空肠重建进行的改良，尚无任何一种方式能适用于所有病人或完全避免胰瘘的发生。腹腔镜手术具有和开放手术完全不同的视角和操作方式，术者应结合本单位的设备条件、技术特点及熟练程度，根据病人的具体情况选择适宜的胰肠吻合方式。高质量的胰肠吻合应建立在安全、简便、可重复性好的基础上，并显著减少术后胰瘘的发生。1胰腺空肠套入式吻合胰腺空肠套入式吻合是最为经典的胰肠重建方式，曾在开放术式中广泛应用，本质上是将胰腺残端作为实性器官整体套入空肠腔内，只需缝合胰腺残端和空肠，不需要吻合主胰管，适于胰管细小、胰腺质软的病人。套入式胰肠吻合有端-端和端-侧两种方式，其中端-端套入式吻合受到胰腺残端和空肠肠腔大小的限制，当胰腺粗大、肠腔较细时难以完成，故更多采用端侧套入式吻合［2-3］。套入式吻合可以使源于主胰管和胰腺残端的胰液完全排入肠腔，但同时也使胰腺残端和胰管开口暴露于肠腔内，由于消化液的腐蚀有继发胰腺残端出血的潜在风险，长期存活者还可能合并胰管开口的瘢痕狭窄甚至闭塞，继而引发胰腺外分泌功能受损和反复发作的急性胰腺炎。为便于操作，LPD胰腺空肠套入式吻合多采用端-侧双层连续缝合的方法。如能找到胰管，建议胰管内留置支架管，并以5-0可吸收缝线固定，以免缝闭胰管，支架远端置入空肠肠腔内。一般先将胰腺残端游离2~3cm，在距离胰腺断缘1.0~1.5cm处用3-0或4-0单股不可吸收缝线连续缝合胰腺后被膜与空肠后壁浆肌层，暂不收紧缝线；根据胰腺残端大小切开空肠壁全层，用3-0或4-0单股不可吸收或可吸收缝线连续或间断缝合胰腺后切缘和空肠后壁全层，同理缝合胰腺前切缘和空肠前壁全层；收紧外层缝线，继续连续缝合胰腺前被膜与空肠前壁浆肌层，收紧并打结，使胰腺残端套入空肠肠腔（套入长度为1cm左右）［3］。
日本学者Cho等［4］对上述经典套入方法予以改良及简化，通过贯穿缝合胰腺断端及空肠全层水平褥式缝合将传统的双层套入改为单层缝合，胰管内不留置支架管。胰腺贯穿水平褥式缝合减少了断端出血风险，不需特殊处理胰管，适用于胰腺质地较软且胰管不扩张的病人。该作者报道了15例应用此吻合方式的LPD病例，仅3例术后出现A级胰漏。实际操作过程中要注意避免将胰管缝闭或结扎，因此仍需要找到胰管才能进行安全地缝合，也没有解决术后远期胰管狭窄、闭塞的问题。
韩国学者Kim等［5-6］对胰腺空肠端-端套入式吻合方法进行改良，要点是离断胰腺后游离出至少3~4cm胰腺残端，胰管内置入支架管并固定；在胰腺残端的上下角预置两条牵引缝线，通过空肠侧壁胆肠吻合切口置入器械，将胰腺残端牵引置入空肠腔内3~4cm，最后，在套入胰腺上、下缘距断端约2cm处分别用带有保护垫片的单股不可吸收线贯穿缝合空肠和胰腺组织。作者团队首先进行回顾性研究证实该吻合方法在开放胰十二指肠切除术中优于传统胰肠套入式吻合和胰胃吻合［5］，随后将此吻合方法应用于12例LPD病人，平均胰肠吻合时间（20.1±4.8）min，无胰瘘发生［6］。该研究团队认为此方法简单易行，通过预置牵引缝线将胰腺断端套入空肠腔内，结合贯穿缝合方法进行固定的同时也减少了胰腺断端出血的风险，也适于无法找到胰管的情况，但当胰腺粗大而与肠腔直径不匹配时上述端-端套入难以实现，而空肠腔过于宽大则可能导致二者之间存在缝隙，增加胰瘘风险。
陈孝平［7］提出贯穿胰腺纵向“U”形缝合空肠内翻套入式胰肠吻合，其要点是先将胰腺残端进行“鱼口状”关闭缝合以预防残端出血，胰管内置入支撑管并固定；纵行切开空肠全层，行贯穿胰腺的纵向“U”形缝合，先从胰腺前壁距切缘1.5~2.0cm处进针、后壁出针，再从空肠后壁浆膜距切缘1.5~2.0cm进针、垂直方向潜行至切缘黏膜下出针，然后距胰腺断端1.0cm从后壁进针、前壁出针，最后缝合空肠前壁，从切缘进针，垂直潜行至距切缘1.5~2.0cm处浆膜出针，如此间断缝合4~5针，收紧打结使胰腺残端套入肠腔内。尹新民等［8］将此技术应用于例LPD，吻合时间（18.2±7.6）min，术后发生生化漏10例（10.3%），B级胰瘘发生率仅为0.9%（1例），认为该方法能够有效降低LPD术后胰瘘发生率，有助于初学者顺利渡过学习曲线。
上述针对LPD胰腺空肠套入式吻合的改良方式多采用贯穿胰腺前后被膜的缝合方法，以降低术后胰腺断端出血的风险。然而间断缝合增加了腹腔镜打结的难度，也难以规避套入式吻合潜在的远期胰管狭窄的风险。无论是腹腔镜手术还是开放术式，各种形式的套入式吻合均呈减少态势。
2胰管-空肠黏膜吻合胰管-空肠黏膜吻合本质上是将胰腺看作管腔细小且壁厚的空腔器官，按照胃肠吻合的理念进行重建，保证胰管与空肠黏膜之间的连续性。由于该方法能够充分引流胰液，符合黏膜连续生长的生理特性，是目前应用最广泛的胰肠吻合方式。传统的胰管-空肠黏膜吻合多采取间断双层缝合，分别缝合胰腺前后切缘与空肠浆肌层及胰管与空肠全层，操作复杂，对缝合技术和打结手法要求较高，难以在腹腔镜下满意施行。此外，该吻合方式未对胰腺创面主胰管之外的细小胰管进行处理，仍有胰液渗漏的风险。近年来随着腹腔镜技术的提高及其对胰肠吻合理解的深入，缝合方法趋于简化，衍生出众多基于胰管-空肠黏膜吻合的改良方式，主要包括对外层浆肌层缝合及内层胰管与空肠黏膜缝合的改良。
2.1针对外层即胰腺实质与空肠浆肌层缝合的改良
2.1.1连续缝合类似于套入式吻合的外层连续缝合，先游离胰腺残端2~3cm，使用25cm左右的3-0或4-0单股不可吸收缝线从头侧至足侧先行胰腺后切缘与空肠浆肌层连续缝合，缝合完成后暂不收紧缝线，以便行内层缝合；完成胰管与空肠全层吻合后，收紧外层缝线，继续由足侧向头侧连续缝合胰腺前切缘与空肠前壁浆肌层［3］。也可使用可吸收倒刺线完成外层吻合［9］。连续缝合技术难度低，易于掌握，收紧外层缝线使空肠浆肌层与胰腺创面紧密贴合，有利于减少胰腺断面出血及胰液渗漏。
2.1.2Blumgart法为减少胰腺断面胰液渗漏、出血的风险，Blumgart［10］设计了贯穿胰腺全层与空肠浆肌层进行“U”形缝合的方法，缝线首先贯穿胰腺前后壁，然后平行肠管长轴穿过空肠浆肌层后，再次贯穿胰腺后前壁，形成“U”形，暂不收紧缝线，待完成胰管与空肠黏膜吻合后，将4~6个“U”形缝线一并于胰腺表面收紧，然后再逐针缝合空肠浆肌层，打结，使空肠浆肌层与胰腺前被膜贴合固定。该吻合方法对胰腺质地和胰管直径都没有限制，且“U”形缝合可减少剪切力，降低了胰腺实质撕裂的风险。Kleespies等［11］及Fujii等［12］分别对Blumgart吻合法进行改良，减少了“U”形缝合针数，进一步减少了胰腺实质撕裂的风险。Blumgart法及其改良术式能够有效降低胰瘘发生率，在腹腔镜胰肠吻合中得到较为广泛的应用［13］。
2.1.3Kakita法Kakita等［14］对胰管-空肠黏膜吻合的外层缝合进行简化，由胰腺前被膜贯穿胰腺全层至后被膜，直接以较大针距横向缝合空肠浆肌层，间断缝合并打结，使胰腺断端与空肠浆肌层紧密贴合。该方法亦适于各种胰腺质地和胰管直径的病人。与Blumgart法比较，Kakita简化了缝合过程，但缝合针数和打结次数没有减少。刘荣等［15］报道了单针全层胰肠吻合（“”式）的方法，外层采用4-0Prolene线贯穿缝合胰腺断端后缝合空肠浆肌层，自上而下连续缝合，将胰管支架置入空肠后，再收紧缝线使胰管与空肠黏膜紧密贴合，打结固定，其外层缝合将Kakita法的间断缝合改为连续性缝合。
2.2针对内层即胰管与空肠黏膜对合方式的改良
2.2.1连续缝合方法在胰管对应的空肠位置全层切开一小口，以5-0可吸收缝线连续缝合胰管后壁与空肠后壁全层；置入内引流支架管，远端置于空肠袢内；继续以5-0单股可吸收线连续缝合胰管前壁与空肠前壁全层［3］。该方法操作相对简单，便于掌握，但更适于胰管较粗的病人。当胰管细小（直径3.0mm）或胰腺质地柔软时，难度大为增加，易致胰管或胰腺断端撕裂，需要经过一定的学习曲线。Cai等［16］报道“Bing”式吻合，内层缝合采取后壁“8”字缝合、前壁连续缝合的方式，降低了吻合难度，尤其适于胰管较细的病人。刘建华等［9］设计“双针胰肠吻合法”，利用一根双针倒刺线连续缝合空肠浆肌层与胰腺实质外层，同时将胰管与空肠开口全层进行上、下半荷包的连续缝合，实现“一线四层法”吻合，本质上亦属于对连续缝合方式的改良。
2.2.2“瘘管法”胰肠吻合为进一步简化胰肠吻合操作，降低胰管对空肠黏膜吻合的技术难度，洪德飞等［17］提出“洪氏一针法”，外层缝合仍采取连续缝合方法，内层缝合时，在胰管内插入合适直径的支架管并缝合固定，然后利用该缝针在空肠开口处荷包式缝合后将支架管置入肠腔内，收紧荷包，以保证胰管与肠黏膜之间通过支架管连通。该方法的理论基础是“瘘管愈合”学说，胰肠吻合可被理解为通过内引流支架而建立“瘘管”，而不是靠缝合，并将其命名为“瘘管法”胰肠吻合术［18］。技术要点是选择与胰管口径适宜的支架管置入胰管内并妥善固定，当胰管直径明显较支架粗时，可在旁边缝合一针以缩小胰管开口。“瘘管法”胰肠吻合操作简单，适合于大多数病人。以此为基础，不断有学者针对胰管支架的固定方法及空肠侧荷包缝合方法等提出改良，如“双荷包桥接式胰肠吻合”法即在胰管周围和空肠侧分别缝一荷包［19-20］；“胰管捆绑外引流”法在保留足够长度胰管基础上置入外引流支架管后捆绑收紧胰管，空肠开口缝一荷包收紧［21］；单针全层胰肠吻合（“”式）法则仅在胰管处缝合固定支架管，置入空肠戳孔后不再处理空肠开口［15］。王正峰等［22］报道“五针法”胰肠吻合，使用在胰管上下缘贯穿胰腺的“U”形缝合固定支架管并收紧胰管，空肠侧不再特殊处理。
3其他改良术式有研究者提出“置入式胰管空肠吻合”的概念，适于胰管直径＜3mm的病人［23-24］。要点是在胰管内插入内引流管后，外层以改良Blumgart法“U”形贯穿缝合胰腺全层及空肠浆肌层，肠管壁做一略大于胰管直径的切口，在胰管上下缘用4-0不可吸收线将胰腺断端与空肠切口后壁全层“U”形交锁式缝合两针，将引流管置入空肠腔内，再将胰管前方胰腺断端与空肠切口前壁全层“U”形交锁缝合两针［25］。还有研究者采用“单层间断或连续缝合“的方法进行胰肠吻合，其中连续缝合方法更适于LPD，要点是胰腺侧落针点位于胰管切缘处（胰管粗、不放置支架管时）或胰管支撑管附近（胰管细、放置支撑管者），以避免缝闭胰管，将胰腺实质与空肠切口全层缝合一层［25-26］。上述方法并未将胰管与空肠黏膜紧密贴合，介于套入式吻合与胰管-黏膜吻合方式之间，由于空肠开口较小或胰管内置入支架管，最终仍将以“瘘管愈合”的方式达到胰管—黏膜愈合的效果。4腹腔镜下不同胰肠吻合方式的选择胰肠吻合是LPD的关键技术环节，也是限制其普遍开展的重要因素之一。至今尚无一致观点认为哪种胰肠吻合方式在降低胰瘘发生率方面具有绝对优势［27］。由于腹腔镜的放大作用，便于胰管显露，因此更多应用胰管-黏膜的吻合方式。在具体缝合方式方面仍存在较大差异，几乎每家胰腺中心都有自己独特的胰肠吻合方式。此外，每例病人的胰腺质地、胰管直径各异，也没有一种吻合方式能够适用于所有病人。因此，除结合本单位的设备条件、技术特点及熟练程度外，还需要根据病人的具体情况选择合适的胰肠吻合方式。笔者单位的经验是，采用“8“字缝合的改良Kakita法有利于腹腔镜下完成胰腺断面与空肠浆肌层的对合。内层缝合需要根据胰管粗细进行选择：超过90%的病人胰管内能够置入并固定合适直径的内引流管，可采用”双荷包缝合“的方法保证胰管与空肠黏膜的对合；对于胰管直径＞5mm、无法放置合适的内引流支撑管者，则采用连续缝合的方式进行胰管与空肠切口单层全层吻合。如术中无法找见主胰管，可继续向门静脉左侧切除残余胰腺并再次尝试寻找主胰管。罕见情况下确实无法找见胰管时，则采取胰肠套入式吻合，可使用双层连续缝合的方式，此时应注意在缝合胰腺后切缘时，不要缝合过多胰腺实质，以免误将胰管缝闭，尤其后壁近上缘处。总之，腹腔镜具有和开放手术完全不同的视角和操作方式，适宜的胰肠吻合应建立在安全、简便、可重复性好的基础上。需要特别强调的是，在开展LPD早期吻合技术不熟练时，应选择技术难度较低的病人进行腹腔镜下吻合，亦可采取上腹正中小切口行开放胰肠吻合。此外，任何腹腔镜下吻合不确切的情况，都应随时中转开放手术，以保障吻合质量及病人安全。
参考文献
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