31、小陷胸汤小陷胸汤连夏蒌，宽胸散结涤痰优；痰热结胸痞闷痛，舌苔*腻服之休。小陷胸汤主“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者。”“正在心下”点出病位。现代医学的胃炎、肝胆系炎症，胰腺疾病都可以表现为心下疼痛；胃及十二指肠溃疡较小穿孔，造成的局限性腹膜炎也可表现为心下的按痛，甚至包块隆起。不过“正在心下”未必都是消化道疾病。胸腔脏器的疾病其疼痛有时也会向上腹部放射，如大叶性肺炎、心肌梗塞、胸膜炎等。从小陷胸汤的临床运用来看，也不限于肝胆胰胃疾病，肺炎、胸膜炎、冠心病、肋间神经痛也有广泛运用的报道。此时的“正在心下”是胸部疾病的异位表现。方中瓜萎实起重要作用，既是治胸痹要药，又可清热润燥化痰。胸痛、痰*粘稠不易咳出大便干结时此药必用。本方去*连加薤白又有瓜萎薤白半夏汤之义。后世治带状疱疹胸痛（实为肋间神经痛）验方即是用瓜蒌、甘草、红花。本方用*连说明病人有热证，又有人用于急性乳腺炎等胸部感染性疾病，此类红肿热肿，自然也符合“按之则痛”的特点，只是病位不在心下而已。
小陷胸汤临床很少单独使用，多与他方合用。胸胁苦满，寒热往来多与小柴胡汤合用；“正在心下，按之则痛”与大柴胡汤证“心下按之满痛”相类似，故二方也有合用机会；肺部感染咳喘痰*粘稠者又与麻杏石甘汤使用；冠心病心绞痛也可与温胆汤合用；胃炎合并食管炎者多与栀子厚朴汤合方；与瓜蒌薤白汤或四逆散合用治胸水、胁间神经痛。痛甚加枳实；*疸者合茵陈蒿汤；心烦失眠加山栀、*芩、连翘，重用*连。虽然本方主治广泛，但总以舌红苔*腻，脉浮滑为客观指征。32、小建中汤小建中汤君饴糖，方含桂枝加芍汤；温中补虚和缓急，虚劳里急腹痛康。经方用途，有对症状的，有对证候的、有针对体质的不同层次。小建中汤就是体质性用药，是改善虚弱体质的名方。这一点从本方治疗虚劳病也可得到佐证。《金匮要略》载本为主“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精、四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。”虚劳是由于多种原因导致的脏腑功能虚衰，属慢性衰竭疾患，病情复杂，病势缠绵。现代医学中慢性肝炎、肝腹水、再生障碍性贫血、白血病、消化性溃汤、结核病、肿瘤晚期等疾病等见有体质消耗，体力衰竭者，均可以虚劳论治。本方中重用芍药，有芍药甘草汤之义。故体质虚弱，经常性腹痛时可用小建中汤缓急止痛，但是本方证不拘于腹痛。小建中汤重用饴糖一升。饴糖为滋补剂，有强壮与缓和作用。“四肢酸痛、手足烦热、咽干口燥”可看作机体自我消耗，阴液不足所致，“悸”、“梦失精”也只是虚性兴奋，而含有饴糖的小建中汤恰可补其不足，缓解消耗状态，从而达到改善体质的目的。我把小建中汤当作保肝药看待，常以小建中汤治疗肝硬化腹水，证见消瘦、大便干结、脚挛急者，本方对改善肝功能有效。但如有感染及出血则不可用本方。另外，根据“男子*，小便自利者，当与虚劳小建中汤”的记载，本方也可用于溶血性*疸。在儿科方面，日本汉方医们也常以本方长期服用来改善虚弱儿体质，我常用本方治疗小儿的慢性腹痛。虽然条文中屡屡提到腹痛，但本方临床运用时则要以辨别虚弱性体质为首务，在这一前提下的腹痛才考虑使用小建中汤。但若能着眼于虚弱状态而用方，则本方改善体质的意义也将远远大于缓解腹痛。小建中汤临床运用十分广泛，但越是运用广泛，就越说明该方子针对的可能是某一种体质。综上所述，可以认为小建中汤是一张改善体质之方，它的真正意义应当是强壮“病的人”，而不是治疗“人的病”。
33、大建中汤大建中汤：蜀椒二合，去汗干姜四两人参二两上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一饮顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温复之。（《金匮要略》）大建中汤是温补性镇痛剂，主治“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可能近。”结合现代医学来看，“上冲皮起，出见有头足”与胃肠逆蠕动所出现的“肠型”及“胃蠕动波”很相似，“上下痛不可能近”属胃肠的强烈痉挛。二者都是胃肠功能紊乱所致。就临床表现来看，大建中汤证又多见于胃肠的梗阻性疾病，如蛔虫性肠梗阻、粘连性肠梗阻等。本方除饴糖外，又属乌梅丸的组成成分，故治疗蛔虫病又是的对之方。另外，胃肠神经官能症官能症也可出现本方证。大建中汤所主之病仲景谓之寒疝。瘦人腹皮薄，更容易见到头足状突起，也容易伴有脏器下垂。胃肠下垂则平素多有腹痛，腹胀、恶心呕吐、饮食减少等消化道症状。从本方组成来看，饴糖为滋补性强壮剂，多用于瘦人腹痛便干，《千金要方》谓之“补虚冷，益气力，止肠鸣咽痛……”《别录》谓之“补虚乏，止渴”。人参多用于心下痞硬而不能饮食，此仲景用药之定式。蜀椒干姜散寒止痛，干姜又可止呕，蜀椒除杀蛔虫外，对肠管活动具有双向调节作用，小剂量可增强肠蠕动，大剂量又可抑制肠蠕动。据柯雪帆先生考证，本方用蜀椒二合，汉代一合约今之20毫升，即为40毫升，当为大剂量使用。另外，蜀椒还有局部麻醉作用，由此，也要以认为大建中汤是局麻性止痛剂。34、四逆散阳郁厥逆四逆散，等份柴芍枳实甘；透邪解郁理肝脾，肝郁脾滞力能勘。四逆散是经方中运用广泛的方子，其所治之病涉及多个系统。如消化系统的胃炎、胃溃疡、膈肌痉挛（呃逆）胆囊炎、肝炎、痢疾、胃下垂、腹股沟斜疝、过敏性肠炎、结核性腹膜炎；呼吸系统的肺结核咯血、支气管哮喘、急慢性支气管炎；泌尿生殖系统的阳萎、附件炎、急性膀胱炎、月经不调、遗尿、睾丸炎、乳糜尿、输卵管阻塞、子宫脱垂、不孕；神经系统的肋间神经痛、癫痫、外伤性头痛、发作性痴呆症等，涵盖了内外妇儿诸科，虽为小方，其用却不小。四塑散治疗范围如此广泛，那么其辨证要点又是什么呢？如何掌握其运用要领呢？我的体会主要有以下三个方面：其一，四逆散治疗以精神神经紧张为特征的疾病。这类疾病多见于“柴胡体质”者，疾病的发作多与情绪紧张有关。其方证之“四逆”，即是由于紧张或疼痛造成的四肢血管收缩而呈现发冷，但多伴有手心汗出，但多精神饱满，症状阵发性反复性出现，这是与四逆汤证最大的区别。方中柴胡疏肝解郁，具有镇静作用。其二，四逆散治疗疼痛、急迫、痉挛性疾病。原文或然证中有“腹中痛”，桂林古版《伤寒论》中柴胡芍药枳实甘草汤方条文又有“胁下痛”的描述。方中用芍药甘草枳实，有芍药甘草汤和枳实芍药散之义，均有缓急止痛作用。因此认为本方为解除痉挛、急迫、疼痛之方。所主之疼痛，不局限于腹中痛与胁下痛。所主之痉挛也不限于胃肠痉挛，“四逆”即是血管痉挛，哮喘即是支气管痉挛。所主之急迫，菌痢的里急后重是急迫，尿路感染的尿频、尿急、尿痛、排尿不畅感，不尽感又何尝不是急迫！其三，四逆散治疗多为平滑肌疾病。不管是胃肠病，还是血管病、支气管病乃至子宫疾病，共同的病理解剖学属性都是平滑肌病变。平滑机的收缩与舒张极易受情绪影响，很容易出现痉挛状态，这种痉挛状态的反复发作，与柴胡证“往来”的特征相一致。当然，也不能完全排除骨胳肌病变，只不过不是治疗的主流罢了。从上述治疗的疾病范围来看，也还是以内脏疾病为重点的。目前，关于四逆散还有很多争论。如有人认为所主不是少阴病，应放于少阳篇；有人认为它是所主之证是介于大小柴胡汤，我认为研究者们不该在这些纯理论中纠缠不休，落实到具体的临床运用中来，探索用方的规律，那才是有意义的事。35、柴胡桂枝汤柴胡桂枝汤：桂枝去皮*芩一两半人参一两半甘草一两，炙半夏二合半，洗芍药一两半大枣六枚，擘生姜一两半，切柴胡四两上九味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。在日本汉方界，常将小柴胡汤和小建中汤作为改善体质来使用。桂枝汤作为小建中汤的母方，也一样用于虚弱体质。柴胡桂枝汤即是小柴胡汤与桂枝汤两方小制其剂的合方，是治疗虚弱体质迁延性疾病的最常用之方。换言之，即本方所治“病的人”是体质虚弱者，本方所治“人的病”多是处于迁延阶段。所谓迁延阶段就是疾病处于慢性化，短期内既不会速愈，也不会恶化。柴胡桂枝汤所主的迁延性疾病多见于下列范围。一是外感病的迁延阶段，证见低热汗出、头痛食欲不振，尤其感冒更为多见。《伤寒论》原文“伤寒六七日，发热、微恶寒……外证来去者”，即是言此。二是以腹痛为主要表现的消化系统疾病。《金匮要略》所附之《外台》柴胡桂枝汤治“心腹卒中痛”，桂枝汤含芍药甘草能治腹痛，小柴胡汤也主腹痛，如《伤寒论》第条“……法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”。此腹痛见于胆石症、胆囊炎、胰腺炎，也可见于消化道溃疡性疾病，如胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎。这类疾病也都有缠绵难愈，反复发作的特点。原文有“心下支结”，即是上腹部撑胀疼痛之谓。从“心腹卒中痛”“腹中急痛”这些条文，并结合临床来看，本方运用适于腹痛急性发作时。三是以支节烦疼为表现的肢体关节疾病。风湿性关节炎、坐骨神经痛、肩周炎、颈椎病等伴有胸胁苦满，汗出恶风、纳差低热等表现时可用本方。另外，本方对出汗过多及过敏性鼻炎、顽固性荨麻疹、更年期综合征伴汗多恶风者也可使用。对于本方主治，日本古方派泰斗吉盖东洞定义为“柴胡桂枝汤治小柴胡汤桂枝汤之二方证相合者”，对本方运用有切实的指导意义。此方之所以能治虚人迁延性疾病，可能取决于本方既能调和营卫，又能调少阳之枢这两个重要环节吧！疲倦憔悴，食欲不振，时时恶心，自感身体多处疼痛，动则极易汗出，汗出而又易感冒，脉细软弱，这是很适合用柴胡桂枝汤的。而本方中桂枝汤是滋补剂，小柴胡汤又是中医干扰素，还含有补虚的桂枝新加汤，就其组成来说，实是肿瘤病人改善体质的一张良方。36、柴胡桂枝干姜汤柴胡桂枝干姜汤：柴胡半斤桂枝三两，去皮干姜二两栝楼根四两*芩三两牡蛎二两，熬甘草二两，炙上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤之变方。“往来寒热”是柴胡证，“心烦”是*芩证，“胸胁满微结”乃牡蛎证，小柴胡汤条下有“若胁下痞硬，去大枣加牡砺四两”之语。“胁下痞硬”与“胸胁满微结”性质一致，惟轻重程度不同而已，故用量一为四两，一为二两。“渴”为瓜萎根所主，牧蛎也主渴，如百合病篇的瓜萎牡蛎散。“不呕”故去半夏，生姜，《金匮要略》小半夏汤主治呕而不渴，此渴而不呕，非其证可知。小柴胡汤去人参、大枣，想必消化道机能尚好，而无不能食之症。“头汗出”为气上冲，故加桂枝平冲降逆；“复下之”暗含大便溏泄之义，故用干姜。仲景用干姜，每于吐泻这后，此是定例。柴胡桂枝干姜证的实质是疾病未去复见津液耗损匮乏。“伤寒五六日”，原本就可有体液消耗，“已发汗而复下之”则津液耗损尤其，故而口渴，小便不利。此渴用瓜蒌根，可知程度之甚。瓜蒌根所主之渴，为津液枯燥所致，非饮水所能止，故瓜蒌瞿麦丸条云“其人苦渴”，“苦”即点出渴之程度。此小便不利，非为有水气，故不用茯苓，头出汗，大便溏泄，水走他途故小便不利。从病位而言，柴胡桂枝干姜汤所治主要在胸肋部。诸如慢性肝炎出现腹泻腹胀；肺结核出现的胸膜炎，疟疾所见的脾肿大。另外，从口渴来看，糖尿病患者出现渴甚，头汗出而不利，也可用本方；糖尿病皮肤感染痈肿等此方亦较合拍。
37、柴胡加龙骨牡蛎汤柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡四两龙骨*芩生姜切铅丹人参桂枝去皮茯苓各一两半半夏二合半，洗大*二两牡蛎一两半，熬大枣六枚，擘上十二味，以水八升，煮取四升，纳大*，切如棋子，更煮一两沸，去滓。温服一升。柴胡加龙骨牡蛎汤广泛运用于神志异常性疾病，是中医的精神神经镇静剂。所主的神志异常包括癫、狂、痫等疾病。癫者，多为神经质表现，对外界环境易过敏，极易因外界影响而情绪波动大，易疲劳、易焦虑。平素厌声、厌光、厌生人；喜独居、喜自闭、喜猜疑、喜嫉妒、欲自杀、多恶梦、多呓语、寐多不实而易醒。多有性格改变、情感改变，多见于郁证型神经官能症。狂者，精神不安，注意力很难集中、易兴奋，易惊、易烦、易怒、易心慌、易紧张、易激动、易有攻击行为，甚者弃衣奔走，登高而歌，完全失去理智，此证见于狂躁型精神分裂症。痫者，即今之癫痫。突然发作，仆地抽搐，口吐白沫，双目上视，喉中作六畜之声等等，柴胡加龙骨牡蛎汤治癫痫，名医早有所识，如徐灵胎《伤寒论类方》载“本方下肝胆之惊痰，治癫痫必效。”尾台榕堂《类聚方广义》载“癫痫，居常胸满上逆，每月二三发者，常服此方，则免屡发之患。”《餐英馆治疗杂话》“此方用于痫证及，屡屡得效......”此外，本方对抽动综合征、癔症、神经症等也有效果。由此，可以认为柴胡加龙骨牡蛎汤就是中医的安定、鲁米那及苯妥英钠。那么柴胡加龙骨牡蛎汤治疗精神神经系统疾病要抓哪些辨证特点呢？除了上述的精神症状外，躯体症状也是重要有用方指征。从原文来看，“烦惊”“澹语”为精神症状。“胸满”“小便不利”“一身尽重，不可转侧”则为躯体症状。尤其胸满更是辨证的核心所在，也是用柴胡的指征之一。对于胸满，有主观表现，即病人诉胸肋部胀满气塞，憋闷不畅；也有客观表现，即是医者以手指沿肋弓下缘向胸腔内按压，医者指端有抵抗感，患者也有胀痛不适感，甚或拒按。除胸满外，也会伴有其他柴胡带的异常。因为方中还用了龙骨牡蛎，所以还应当有脐周动悸的腹诊见证，脐周动悸多见于腹主动脉异常博动。本方除了用于精神神经系统表现外，对于甲亢、更年期综合征也有运用的机会。前者有类似于狂证的表现，后者有类似于癫证的表现，临证时不可错过。38、桂枝加龙骨牡蛎汤桂枝加龙骨牡蛎汤：桂枝芍药生姜各三两甘草二两大枣十二枚龙骨牡蛎各三两上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。（《金匮要略》）桂枝加龙骨牡蛎是由桂枝汤加龙骨牡蛎而成。龙骨牡蛎不仅是镇静药，而且还是很强的收敛药，因此本主治桂枝汤证而见外泄外漏脱失证者，诸如多汗证，遗精、遗尿、带下、崩漏、脱发等。就好发的体质而论，本方证多见于素体虚弱、体型偏瘦、皮肤色白、纹理较细、肌表比较湿润者。其人不耐体力劳动，常因受风寒而感冒，这就是《金匮要略》所说的“失精家”。这种体质既可以禀于先天，更可以见于大病之后。在儿科，那种出生后2～3个月的小婴儿，尤其是冬天出生不常晒太阳者所患的佝偻病，初期表现为易激惹，易兴奋，睡眠不宁，烦躁多哭，夜惊、与季节无关的多汗，枕部的头发脱落，视之皮肤色白，目精外露，扪之皮肤湿润。这种病理状态，可以认为是桂枝加龙骨牡砺汤的方证模型。对于这些体质的腹痛、哮喘、心脏病、失眠、贫血、性功能障碍等，都可以使用本方。吉益东洞说本方治桂枝汤证而有胸腹动悸者。本方与柴胡加龙骨牡蛎都用龙骨牡蛎方证，都有动悸表现，但本方适于体质虚弱的失精家，而彼方则适于相对强壮的柴胡体质。本方证也有精神兴奋表现，但不及彼方证精神症状强烈，情感色彩浓厚。彼方用铅丹、茯苓等，侧于镇静安神，而本方则侧重于收剑固涩。总之，两方的运用还是容易区别的。39、桂枝茯苓丸金匮桂枝茯苓丸，桃仁芍药与牡丹；等份为末蜜丸服，缓消癥块胎可安。五芩散是全身水液代谢障碍的调节剂，桂枝茯苓丸则是全身血液循环障碍的调整剂，是经方中祛瘀血剂的代表。《金匮要略》中是将本方作为治疗妇人症病来使用的。诚然，本方对妇科的瘀血性疾病有卓越的疗效，且目前也有桂枝茯苓胶囊等新剂型的开发，但本方临床运用绝不能局限于妇科病。就人体下部疾病而言，除了妇科病外，本方还用于阑尾炎、痔疾患、前列腺炎、睾丸类、精囊炎、下肢静脉血栓、下肢溃疡等。上部疾病如头面颈部的头外伤后遗症、血管神经性头痛、白内障、中心性视网膜炎、鼻腔血管扩张造成的鼻衄、痤疮、雀斑、声带息肉造成的声哑、甲亢、甲状腺肿大；如胸部的冠心病、心肌梗塞、心律失常、心衰、乳腺小叶增生症等也同样有大量治验报道。本人还用本方合三*泻心汤治疗一例久治不愈的掌趾脓疱病，服用2月后，手掌及脚掌皮肤基本恢复正常。由此可见，本方的运用范围是相当广泛的，在认识上也应该提高到全身血液循环障碍的高度，不能局限于妇科专方这一狭隘观念。郑板桥说“十分学七要丢三，各有灵秀各自探。”说的就是继承与创新的关系。经方的学习为了运用，经方的继承为了创新，发仲景所未述，广仲景所未达，这正是经方研究的上乘境界，无疑也是经方研究者的一大快事！
桂枝茯苓丸运用范围是全身性的，但所治的病变部位又是局部性的。这种血液循环障碍既可以是血管性的，有血管的狭窄缺血，如冠心病等血管硬化；有血管的阻塞不通，如下肢静脉血栓等；也可以是血液性的，有血流速度的缓慢所致的瘀血，如盆腔血综合症，也有血液粘稠度改变的高粘状态以及出血后血溢络外的游离死血。桂枝茯苓丸所主的血液循环障碍，其病变的特点是多为增生性、包块性。如前列腺增生，子宫肌瘤的包块，这些即是症的特点。既为包块性，实持性，则病变又非短期所成，多为慢性病，故以丸剂缓图。为了帮助对上述观点的进一步认识，对桂枝茯苓丸方中五味药可作如下理解，即桂枝扩张动脉，芍药扩张静脉，桃仁、丹皮改善血粘度，血行不利则病变处必有水肿，故以茯苓利水以利血行。血液流畅，又何虑瘀血不去，缺血不盈呢？40、桃核承气汤桃核承气硝*草，少佐桂枝温通妙；下焦蓄血小腹胀，泻热破瘀微利效。桃核承气汤的经典方证是“少腹急结”“其人如狂”。“少腹急结”是指少腹部硬满有抵抗及压痛的感觉。“急”言其病势，“结”言其病状，似如打结之物。“其人如狂”则说明精神亢奋的程度。既有“少腹急结”又有“其人如狂”的病症临床所见有二类。一类是以下腹部急迫疼痛为主而伴有精神亢奋的疾病，如前列腺肥大所致的尿潴留、产后癃闭、流行性出血热的少尿期、痛经、闭经、尿路结石的绞痛等。这类疾病其病变中心在腹而精神亢奋则是伴随或继发。另一类是以精神神经症状为主症，如精神分裂症，蛛网膜下腔出血头痛、神经性头痛伴有少腹急结者，这两类疾病都符合经典方证。对于“其人如狂”要灵活看待，如湿疹、风疹、顽癣等皮肤病疹色鲜红、烦躁难寐，若见“少腹急结”本方亦可奏佳效。此时的“烦躁难寐”与奇痒难忍即是“其人如狂”的另一种表现。本方大*用量独重。大*有泻火作用，因此对于以“上火”为特点头面部充血性炎症性疾病，本方也有广泛的运用机会。诸如胬肉攀睛、目眦肿痛、牙痛、龋齿疼痛、面部座疮等等。大*还有止血作用，因此对于鼻衄、牙龈出血、眼底出血、皮下出血、吐血、咯血也有运用场合。
桃核承气汤具有多方面作用，临床广泛运用于瘀热互结证。这些作用可以通过与其他方剂比较来认识。与*连解*汤相比，本方泻火不足而祛瘀胜之；与泻心汤相比，止血不足而通下缓急胜之；与柴胡加龙骨牡蛎汤相比，安神不及而泻火逐瘀胜之；与桂枝茯苓丸相比，活血祛瘀不足而泻火之力胜之。总之，桃核承气汤所主为下有瘀热上有狂乱，病变多涉及血的层次，病势多有上冲外渗，既无犀角地*汤证之血热，也无大小承气汤证之腑实。这种状态不难理解。
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