十二指肠瘘

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TUhjnbcbe - 2022/5/28 14:00:00

定性分析

一般情况下,保险公司拒赔都是有依据的,大部分情况是未如实告知,少部分情况是不符合合同定义。拒赔时,往往会以体检报告、医疗记录作为证据。

今天我就说个案例,保险公司在无证据的情况下拒赔,拒赔理由是未如实告知。

裁判书号:()皖民初号

开始排坑

一:时间线

年6月1日,蒋先生投保泰康健康尊享C款医疗险,保障期间为1年;此后,简先生一直续保;

年5月28日起。蒋先生因为十二指肠球部溃疡并幽门不全梗阻、胆囊炎、胆管胰管扩张原因(胆总管十二指肠瘘、十二指肠瘀滞症)多次入院治疗,最后医疗险应该理赔.78元保险金;

蒋先生申请理赔,被拒赔,拒赔理由是未如实告知和带病投保,具体理由是根据公司调查,蒋先生有胆囊结石、十二指肠球部溃疡病史10年,但投保时未如实告知,所以拒赔。

蒋先生起诉了保险公司,一审保险公司败诉。

二:分析

判决理由有两个:

一个是投保人投保时,只是有发病风险,自认身体情况是良好的,不存在故意不告知和重大过失造成未如实告知的情况;

另一个是保险公司没有提供证据证明被保人投保前患有胆囊结石和十二指肠球部溃疡并且没有如实告知。

所以,保险公司应该理赔。

左右点评

法院判决看的是证据,在这个案例里面,保险公司显然没有拿出证据证明投保人没有如实告知。不过值得质疑的是,保险公司在抗辩过程中声称根据调查得出结论,那应该是有证据的啊,最后为什么没拿出来呢?这个就不清楚了。

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