胃肠道（GI）恶性肿瘤非常常见，SEER数据显示结直肠癌、胰腺癌和食管癌是主要癌症致死原因。多数GI肿瘤症状都与梗阻有关，手术姑息干预治疗的并发症和死亡率非常显著，因此内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、胆道和肠道支架等方法现已成为一线姑息治疗手段。美国Johnson教授在JPalliatMed杂志发文，介绍了最常用的10类用于缓解GI恶性肿瘤相关症状的干预手段。
Tip1：自膨式金属支架持续缓解食管癌所致吞咽困难
近2/3进展期或不可手术食管癌患者表现为吞咽困难，进而出现体重下降和营养不良。有症状且不能行姑息性手术或放化疗治疗的患者应考虑内镜下姑息治疗，包括扩张、支架和放置饲喂管。扩张通常可暂时缓解吞咽困难，症状多在12-28天时复发，需要多次操作，增加穿孔风险，因此单独扩张治疗并不作为恶性肿瘤所致食管梗阻的一线治疗。
自膨式金属支架是目前非手术姑息治疗食管癌梗阻的最常用方法。支架多由镍钛合金构成，有经验内镜医师的支架放置成功率95–96%。30%患者可出现早期和晚期并发症（术后超过1周），前者包括误吸、支架错位、食管穿孔、胸痛和气道不畅，后者包括支架移位、肿瘤生长致支架再梗阻、出血、气管食管瘘、胃食管反流和误吸。放置支架后患者应流食或低渣软食以避免食物影响支架，同时应抑制反流、注意误吸。
Tip2：治疗胃流出道梗阻
胃流出道梗阻（GOO）表现为进食后恶心呕吐、腹胀和腹痛，高达20%的胰腺癌可发生GOO，其它恶性疾病和非恶性疾病也可导致幽门和近端12指肠梗阻。如患者出现典型GOO表现，首先应行X线检查，若不能明确病因，应考虑CT检查。支持GOO的影像学结果包括胃膨胀、液气平和小肠无张力，静脉增强CT可进一步明确梗阻病因。
一旦证实GOO，首先应禁食（NPO），鼻胃管减压，静脉补液。如梗阻由恶性疾病所致，如下选择可供缓解梗阻症状：内镜下放置支架、旁路手术、经皮胃造口管，内镜超声引导胃空肠吻合术（EUS-GJ）。内镜下放置支架具体见Tip3。手术治疗可长期缓解症状，预期生存超过6个月的患者应考虑使用，但手术干预为侵袭性治疗，需患者状态允许方可进行。放置胃造口管亦可促进排泄和控制症状，如有可能应同时放置空肠饲喂管。近期EUS-GJ应用较多，与旁路手术具有许多相同优势，且侵袭性较小，不过多数医学中心并不具备这项技术。
Tip3：支架解除12指肠梗阻
幽门或12指肠支架适合肿瘤所致幽门或12指肠梗阻产生的症状，大型研究证实技术成功率90%，症状缓解率80%。支架并不适合良性狭窄，因为大部分支架一旦放置后不能移除。存在如下情况时应考虑其它治疗选择：无相关治疗经验的医师、上消化道内镜不能横贯梗阻、狭窄长度＞8cm、更远处同时存在其它狭窄。其它治疗选择包括旁路手术、经皮GJ管放置或EUS-GJ。
需注意的是，支架多在放置后1-2天后膨胀，因此患者需了解症状不会在放置支架后立即改善。放置支架后饮食可由流食改为少渣饮食，应避免摄入新鲜蔬菜水果、水果泥和质硬的肉类。
Tip4：12指肠支架风险
多数幽门和12指肠支架成功放置后并不出现并发症，但的确存在一些早期或晚期风险。前者主要是与麻醉、支架放置和内镜操作相关的风险，包括穿孔、出血、感染、误吸和支架错位，发生率0–4%。晚期风险包括穿孔、支架移位、肿瘤生长或食物导致支架阻塞。GOO症状改善后再次出现症状时，应注意支架移位或阻塞。腹平片可证实支架位置、是否有穿孔或阻塞表现。如怀疑移位或流出道梗阻，应重复内镜检查。
通过上消化道内镜处理支架异常是可行的，但技术难度大，因此常常需要手术干预。食物造成的支架阻塞通常可经内镜下移除，肿瘤生长致支架阻塞时可在支架内置入一新支架，或是对恶性组织进行消融治疗。如支架无阻塞或移位，应考虑其它病因，如肠道运动性减弱等。
Tip5：支架解除胆道梗阻
胆道梗阻多由胰腺或胆管肿瘤所致，有时也可由其它肿瘤转移导致。典型表现为*疸，多不伴疼痛，有时瘙痒，食欲和体重下降很常见。胆道梗阻诊断需包括血总胆红素和碱性磷酸酶升高，影像学证实胆管扩张。
除非需立即手术，一线治疗梗阻的方法通常为内镜下支架置入，也可采用经皮经肝胆管造影置入经皮胆管引流（PBD），PBD是否作为一线治疗应根据具体情况决定。确定内镜下支架置入后，行ERCP置入金属或塑料支架，塑料支架每3-6个月需更换以避免阻塞，金属支架则无需更换（具体见Tip6）。金属支架通常用于生命预期较长患者，如发生阻塞，可更换支架或在金属支架内置入新的支架。
如ERCP支架置入不成功，姑息性治疗选择包括PBD或EUS引导支架置入，胆道旁路手术不优先考虑。EUS引导胆管引流是一项革新性技术，目前只在较大医学中心可供选择。患者选择何种解除胆道梗阻的方法要结合医师经验和患者总的治疗安排。
Tip6：不同类型胆道支架的并发症不同
通过ERCP置入胆道支架的并发症包括麻醉风险和ERCP操作风险，如出血、穿孔及ERCP相关胰腺炎，ERCP后胰腺炎发生率3–5%。支架本身相关并发症包括支架移位和阻塞，不同类型支架可发生支架特异性并发症。塑料支架直径小，较金属支架要更易发生阻塞，多发生于置入后3-6个月，因此需要按时更换。支架阻塞的典型表现是肝酶增高，总胆红素增高，肝内胆管和近支架处肝外胆管扩张，胆管炎（发热、白细胞增高和右上腹疼痛）。
金属支架主要由镍钛合金构成，表面可有聚氨酯或硅树脂覆盖，无覆膜的支架易发生肿瘤阻塞。不同支架发生移位的频率不同，有覆膜支架发生移位频率更高。此外还应注意支架应置于胆囊管下游，否则阻塞后可导致胆囊炎。
Tip7：治疗胆道支架阻塞
塑料支架阻塞的治疗主要是内镜下移除阻塞支架，重新置入新的塑料或金属支架。因为塑料支架较早发生阻塞，因此适合生存期不足4个月患者，而覆膜金属支架可保留更长时间。与塑料支架相比，金属支架更难通过内镜移除，最难移除的是半覆膜或裸支架，此类支架阻塞多由肿瘤生长所致，生长的肿瘤致支架锚定于胆管，因此很难移除。
以下几种方法可用于治疗肿瘤生长导致的支架阻塞。通常是清除支架残骸，球囊扩张后，在旧支架内置入新支架，亦可采用射频消融（RFA）使肿瘤组织坏死。如内镜下治疗不能缓解阻塞，则需经皮引流解除胆道张力。
Tip8：内镜支架治疗进展期结直肠癌梗阻
大约15–20%进展期结直肠癌患者出现结肠梗阻，某些盆腔肿物，如妇科恶性肿瘤也可外源性压迫肠腔引起梗阻。结肠梗阻症状包括顽固性便秘、腹胀、恶心呕吐。腹部平片或CT可证实结肠梗阻诊断，进一步评估需结肠镜检查。
结肠梗阻的治疗包括手术分流，但手术可带来一系列并发症和死亡，尤其是急诊手术且患者状态欠佳时。内镜下减压适用于不适合手术患者，包括置入自膨式金属支架，成功率90–93%，并发症发生率＜5%，并发症主要包括支架阻塞和支架移位。穿孔也有发生，尤其右半结肠癌梗阻时。有经验的内镜医师亦可行直肠支架置入，其禁忌证是梗阻距肛缘不足5cm，此时易发生排便失控、支架移位和直肠疼痛。
结肠支架治疗结肠外恶性肿瘤所致梗阻仍有争议，因其技术成功率较低且并发症更高，放置支架的作用仍有待探讨。
Tip9：腹腔神经丛阻滞治疗胰腺癌所致疼痛
胰腺腺癌最常见的症状是腹痛，通常为慢性、持续性钝痛，需要阿片类药物缓解，但同时会导致便秘、镇静、困倦、恶心呕吐等副反应。推测胰腺癌所致难治性腹痛是由于肿瘤侵犯腹腔或胰腺内部神经所致。在EUS引导下，行腹腔神经丛阻滞治疗可缓解腹痛症状。
操作时，首先需鉴定腹腔动脉的主动脉起始处，在神经节附近注入%乙醇以永久性消融腹腔神经节组织，或是注入曲安奈德暂时使痛觉消失，后者并不适合胰腺癌导致的难治性腹痛。治疗作用可持续4-5周，但有报告可持续3个月。副作用包括出血、感染、腹泻和低血压，几乎没有瘫痪的报告。由于神经阻滞治疗的有效性和良好安全性，推荐不可切除胰腺癌伴腹痛且需阿片药物止痛或常规药物疗效不佳患者，应早期考虑进行EUS引导的神经阻滞治疗。
Tip10：胃十二指肠管治疗恶性疾病所致胃瘫
许多进展期胰腺癌患者表现为胃瘫相关症状。胃瘫定义为胃排空延迟且无梗阻证据。胃瘫症状与GOO症状相似，包括饱胀感、恶心呕吐和厌食。虽然胃瘫的病理生理学仍不清楚，但考虑与胰腺癌微转移侵犯腹膜后神经有关。阿片治疗可进一步加重胃动力削弱。
胃瘫药物治疗包括动力药，如胃复安5–10mg3次/日口服，或红霉素50–mg3次/日口服，但上述治疗均有明显副作用，需与患者明确沟通。如胃动力药最大量仍不能改善症状，应考虑放置GJ管，GJ管置入可采用内镜、手术或介入方法。GJ管的作用包括减压、促进胃排空、暂时肠道营养。
结语
晚期胃肠恶性肿瘤患者的症状非常多，识别并治疗这些晚期症状对改善患者生活质量非常重要。随着非侵袭性技术的进步，使得晚期胃肠恶性肿瘤患者的姑息治疗有了更多治疗选择。
参考文献