在全世界范围内结直肠癌的发病率在所有恶性肿瘤中排名第三。根治性手术被认为是肠癌治疗的首选，非根治性切除或从附着器官钝性分离肿瘤与复发具有极高的关联，此类患者的预后可能较差。右半结肠癌发展至局部晚期可累及十二指肠、胰腺和/或其他器官，在这种情况下，可能需要进行多脏器联合的扩大切除以实现肿瘤阴性切缘，从而使患者获得根治机会。
既往关于右半结肠切除联合胰十二指肠切除术治疗侵犯胰头/十二指肠的右半结肠癌的研究结果相当有限，一方面由于右半结肠癌侵犯邻近器官比例较低，另一方面则由于右半结肠切除联合胰十二指肠切除术的复杂性和安全性仍存在较多争议。
因此，医院进行了本项回顾性研究，旨在评估右半结肠切除联合胰十二指肠切除术在局部进展期右半结肠癌患者根治性肿瘤切除术中的作用，并探索此类患者的预后因素及其基因表达和病理特征。闫晓峦主治医师为本文第一作者。
本期主讲人闫晓峦主治医师
研究方法本研究回顾性分析了医院年10月至年5月期间例接受了根治性右结肠切除术的患者，其中19例患者因肿瘤侵犯胰头/十二指肠接受了右半结肠切除联合胰十二指肠切除术。评估总生存率、无复发生存率、手术死亡率、术后并发症、基因突变分析和预后因素。
研究结果在19例接受右半结肠切除联合胰十二指肠切除术的患者中，1年、3年和5年的总生存率分别为88%、66%和58%。1年、3年和5年的无复发生存率分别为72%、56%和56%。中位手术时间为分钟，中位手术失血量为毫升。
图1全部患者的总生存（OS）期和无病生存期
高中分化（图2A）、无淋巴结转移（图2B）、微卫星不稳定（MSI-H）（图2C）和接受辅助化疗（图2D）的患者总生存期明显更好。出现术后严重并发症8例，其中胰瘘最常见。
根据多因素分析，低分化肿瘤、区域淋巴结播散、微卫星稳定和无围手术期化疗是生存率低的独立预测因素（P0.05）。
图2各组患者总生存期KM曲线
研究讨论以及结论目前，关于右半结肠癌侵犯胰头/十二指肠联合邻近器官切除术，只有少数研究报告了的相关结果。Cirocchi整理了既往15项研究的结果，报告了右半结肠切除联合胰十二指肠切除术术后的5年总生存率为52%，而采用局部切除（包括直接缝合十二指肠壁或带蒂回肠皮瓣成型）术后的5年总生存率仅为0%和25%，但其病理检查显示切缘阳性率高达33%~84%。
因此，肿瘤与邻近器官之间的粘连可能提示有恶性侵犯。在我们的研究中，进行整块切除的患者在术后病理检查中粘连区域均被证实为恶性肿瘤侵犯。
早期侵犯胰头/十二指肠的右半结肠癌被认为无法切除且预后不良。而最近的研究报告显示出较为理想的预后，接受根治性切除术的患者5年生存率从21%到55%不等。在我们的研究中，同样发现接受治疗性右半结肠切除联合胰十二指肠切除术的患者取得了良好的预后。我们认为这部分患者总生存率较高的原因是，尽管所有患者均为T4b期，但区域淋巴结转移比率较低，19名患者中只有5名淋巴结阳性。这与之前的报道相似，侵犯邻近十二指肠或胰腺的右半结肠癌中有25%~60%没有淋巴结转移。此时肿瘤主要表现为局部侵袭，而不是远处扩散。这也是我们推荐整块切除优于部分十二指肠切除术的另一个原因，因为部分切除术难以获得广泛的淋巴结廓清。
此外，在本研究中微卫星不稳定的比例相当高，19例患者中有8例经免疫组化和二代测序确认为微卫星高度不稳定。
一方面，这部分MSI-H患者预后更好，所有MSI-H患者存活时间均超过3年，而微卫星稳定（MSS）状态患者的3年总生存期仅为35%；另一方面，理论上这部分MSI-H患者如果放在当今治疗框架下可能会对免疫治疗有很好的应答，有可能改变原有的手术模式或者临床指南。
总之本研究表明，对于部分右半结肠癌侵犯十二指肠/胰头的患者，右半结肠切除联合胰十二指肠切除术是一种安全可行的肿瘤根治手术方法，且能够带来良好预后效果。
来源：医院肝胆外一
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