窦常伟，张春旭，刘杰，等．腹腔镜和开腹胆囊癌根治性切除术近期疗效及远期预后的比较[J]．中华外科杂志，，60(2)：-．
腹腔镜和开腹胆囊癌根治性切除术近期疗效及远期预后的比较
窦常伟 张春旭 刘杰 成剑 金丽明 刘*伟 张成武｛医院（杭医院）肝胆胰外科、微创外科｝摘目的 比较腹腔镜和开腹胆囊癌根治术的近期临床疗效及远期预后。
方法 回顾性分析年1月至年12月于医院肝胆胰外科接受胆囊癌根治术的例胆囊癌患者的临床及术后随访资料。其中80例完成腹腔镜胆囊癌根治术（腹腔镜组），男性23例，女性57例，年龄［M（IQR）］66.0（12.8）岁（范围：28.0~82.0岁）；53例完成开腹胆囊癌根治术（开腹组），男性8例，女性45例，年龄63.0（6.0）岁（范围：45.0~80.0岁）。腹腔镜组与开腹组在年龄、性别、体重指数、术前白蛋白、术前总胆红素、N分期、脉管侵犯、神经侵犯及肿瘤分化的差异均无统计学意义（P值均0.05），而术前CA19-9（Z=-2.，P=0.）、术前ALT水平（Z=-2.，P=0.）、T分期分布（χ2=19.，P=0.）的差异均有统计学意义。定量资料的比较采用非参数检验，分类资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。
结果 两组患者在手术时间、淋巴结清扫数目、阳性淋巴结数目、术中胆囊破裂，术后胆瘘、腹腔出血、腹腔感染发生率，术后30d和90d病死率、切口种植及术后腹腔转移方面的差异均无统计学意义（P值均0.05）；腹腔镜组术中出血量［.0（.0）ml比.0（.0）ml］（Z=-5.，P0.01）、引流管留置时间［6.0（3.8）d比7.0（4.0）d］（Z=-3.，P=0.）及术后住院时间［8.0（5.0）d比14.0（7.5）d］（Z=-6.，P0.01）优于开腹组。腹腔镜组1、3年无进展生存率分别为63.6%、49.6%，开腹组1、3年无进展生存率分别为37.7%、12.9%，差异有统计学意义（P0.01）；腹腔镜组1、3年总体生存率分别为79.4%、54.1%，开腹组1、3年总体生存率分别为55.7%、37.6%，差异有统计学意义（P0.01）。对T1b~T2期及T3期胆囊癌进行亚组分析，结果显示，两组术后总体生存率及无进展生存率的差异均无统计学意义（P值均0.05）。
结论 腹腔镜胆囊癌根治术可取得与开腹手术类似的近期临床结局和长期预后，且具有手术创伤小及术后恢复快的优势。
胆囊癌早期临床症状隐匿，易发生局部浸润及远处转移，预后极差，5年总体生存率仅为5%~20%［1］。外科根治性手术切除是胆囊癌患者获得长期生存的最有效途径。尽管腹腔镜手术已成为治疗胆囊良性疾病的主要手术方式，但由于存在腹腔播散、切口种植、肿瘤根治彻底性等方面的顾虑，外科医师一度认为腹腔镜手术禁用于治疗胆囊癌。近年来，随着腹腔镜手术在胃癌、结直肠癌、肝癌等领域取得了满意疗效［2,3,4］，越来越多的外科医师尝试将腹腔镜手术应用于胆囊癌根治性切除。有研究数据表明，对于意外胆囊癌和早期胆囊癌，腹腔镜胆囊癌根治术安全可行，在复发率及长期生存率方面与开腹手术无明显差异［5,6,7,8］。然而，这些研究存在纳入例数较少或仅纳入较早期胆囊癌病例等局限性。我们对我科实施的例胆囊癌根治术患者的临床资料及术后随访信息进行回顾性分析，比较腹腔镜胆囊癌根治术与开腹胆囊癌根治术对患者术后复发及总体生存率的影响。
资料与方法
一、一般资料本研究的纳入标准：（1）年龄20~90岁；（2）入院前未接受胆囊癌相关化疗等治疗；（3）术后病理学检查诊断为胆囊癌；（4）临床病理学资料及术后随访资料完整。排除标准：术中因肿瘤转移或血管侵犯等原因仅行姑息性切除。回顾性收集年1月至年12月我科连续收治的例接受胆囊癌根治术的患者资料，根据纳入和排除标准，其中例患者纳入本研究。其中69例患者经术前影像学检查初步诊断为胆囊癌，所有患者术后经石蜡切片确诊为胆囊癌。80例患者接受腹腔镜胆囊癌根治术（腹腔镜组），53例患者接受开腹胆囊癌根治术（开腹组）。腹腔镜组和开腹组患者的年龄、性别、体重指数、术前白蛋白、术前总胆红素方面的差异均无统计学意义（P值均0.05）；腹腔镜组患者ALT水平（Z=-1.，P=0.）、CA19-9水平（Z=-2.，P=0.）低于开腹组（表1）。表1 腹腔镜组与开腹组胆囊癌患者临床病理学特征的比较手术方式的选择主要依据术前影像学检查结果、患者术前一般情况、心肺功能评估，充分告知开腹手术和腹腔镜手术利弊后，由患者及家属行知情选择。对于术前诊断基本明确的T4期胆囊癌、术前明确伴有邻近器官（包含胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜）浸润转移的T3期胆囊癌、术前一般情况及心肺功能无法耐受腹腔镜手术、术前知情选择拒绝腹腔镜手术的患者，进行开腹手术。患者术医院伦理委员会批准的知情同意书。二、围手术期评估术前完善血常规、生化指标、凝血指标、肿瘤标志物、腹部超声等检查；对于超声检查结果提示可疑胆囊占位或合并肿瘤标志物（癌胚抗原、CA19-9等）升高的患者，完善腹部增强CT或增强MRI检查，进一步明确病变性质、浸润深度、有无肝脏受累及淋巴结转移等情况。术前存在梗阻性*疸的患者，进一步完善磁共振胰胆管造影检查评估胆道梗阻情况，必要时术前行经皮经肝穿刺胆道引流术处理梗阻性*疸。PET-CT应用于术前怀疑存在远处转移的胆囊癌患者。依据术前超声、增强CT或MRI检查结果初步判断胆囊癌的T分期，术中依据冰冻切片结果进行进一步判断，术后依据石蜡病理切片结果进行最终确定。三、手术策略（视频1）※视频