时针已经悄然指向晚上九点，将生命体征平稳的病人安全送达外科ICU，严*、官斌等麻醉医生悬着的心终于放了下来。虽然大家已连续工作14小时，身心疲惫，但是这位患者的“安全”，让每位脸上展露出自豪与成功的喜悦！
近期，西安交通大学第一附属收治了一位特殊的患者。当患者的检查报告呈现在胸外科付*科主任面前时，有着多年临床经验付主任也不禁皱了眉头，他立即向麻醉科发出了紧急会诊的邀请。这位罗老太太的特殊病情也引起了麻醉科王强主任的高度重视，他立即与严*老师组成了专家团队，亲往会诊。
该患者为女性患者，69岁，两个月前突然出现阵发性咳嗽，未予重视。但病情呈进行性加重，逐渐发展为剧烈呛咳，尤其以饮水、进食后显著，夜间不能平卧休息。短短两个月内，消瘦近12公斤。医院，行胃镜以及支气管镜的检查，诊断为“气管食管瘘”。但是所不同的是罗老太太所患的“气管食管瘘”极为特殊，其瘘管呈Y型。食道瘘口距门齿27厘米，直径约1厘米；气道瘘口却有两个，且均在气管分叉口—隆突之下，左主支气管瘘口上缘距离隆突1厘米，直径约1厘米；右主支气管瘘口上缘距离隆突1厘米，直径约2厘米。正是这一特殊情况，为手术治疗带来了难题，更为如何麻醉来保障患者安全带来挑战！
“气管食管瘘口修补，食管再造术”需要在全身麻醉下行气管插管后进行。术中机械通气时，要求患者的气道处于一种闭合回路的状态。通常情况下，只要将气管插管的套囊位置放置于气道瘘口之下，封堵住瘘口即可以达到这一要求。但是，老人的气道却有两个瘘口，并且分别位于左、右主支气管，以现有的气管插管技术根本无法实现同时封堵，闭合回路也就无从谈起。而且，由于瘘口的长期存在，老人还并存严重的返流症状。即使在住院后给予肠内营养、绝对禁食禁饮的状态下，每日依然有返流物进入食道引起老人剧烈呛咳。而这一手术常规需要经胸、腹、颈三个部位，特别是在腹腔镜气腹造成腹内压增高的条件下，返流更易发生。一旦大量返流物经瘘口入肺，后果将不堪设想！
如何麻醉？如何通气保障术中供氧？如何防止返流？麻醉团队一直在思考这些问题！严*教授率领团队查阅了大量的文献后却遗憾的发现，国内外并未有相关病例的报道！怎么办？面对这一复杂情况，以王强主任为领导的交大一附院麻醉手术部并未退缩，召开全科讨论会，大家集思广益，纷纷提出自己的想法。既然同时封堵气道瘘口困难重重，那么能不能从食道入手，通过封堵食道瘘口，以达到形成闭合回路的目的。这样，古老的“三腔二囊管”也就浮出了水面。根据设想，在患者气道插入“双腔支气管插管”之前，先在表面麻醉及镇静下经食道置入“三腔二囊管”。注水后利用“食道囊”封堵食道瘘口，以形成气道的闭合回路；利用“胃囊”封堵贲门，以防止返流误吸。虽然没有文献的支持，但是经过反复的讨论和体外实验，这一设想得到了王强主任、付*科主任以及麻醉手术部、胸外科多位专家教授的赞同。
10月26日上午10时，老人进入了手术室。在王强主任的指导下，应用B超可视化引导下“三腔二囊管”被顺利置入，准确放置于预设位置，水囊缓慢注水；紧接着在可视喉镜和纤维支气管镜引导下，“双腔支气管插管”准确对位于左侧支气管，气囊注气，显示屏显示对位良好。当完成上述操作后，监护仪显示罗老太太的生命体征依然平稳，未出现剧烈波动。但手术室内紧张的情绪并未减少一丝一毫，因为真正考验才刚刚开始，所有人都明白，一旦出现气道漏气或胃内返流手术依然无法完成，并且有可能危及患者生命！只见严老师并未着急开启麻醉剂进行机械通气，而是右手轻轻地捏着通气气囊，左手将听诊器放置于气道瘘口附近，反复小潮气量人工几次后并未发现漏气，头低位亦未见返流，给予机械通气后同样达到了之前的预期目标，手术终于可以顺利进行。此时此刻大家悬着的心终于终于放了下来……。
然而就在大家都认为危险已经过去的时候，意外又出现了。由于老人长期处于返流状态，双肺感染严重，无法耐受单肺通气，游离原胸段食道时血氧饱和度持续下降，循环也随之出现了波动。是终止手术旷置食道盲端，等待老人肺部功能改善后再行二次手术？还是冒险继续手术？考虑到老人年纪较大，二次手术具有较大的伤害性。王强主任和严*老师在保证左肺通气的条件下，利用“高频呼吸机”辅助右肺通气，又顺利的解决了这一难题。随着原胸段食道的游离，食道瘘口逐渐显现，在付*科主任熟练的缝扎下，手术也顺利结束。
这台凝聚多位专家教授心血的手术历时将近14个小时，因为术前充分的准备，术中严密的监护、灵活谨慎的处理，术后积极的镇痛随访，最终实现老人围术期的安全与舒适，促进患者康复。而这，只是我们西安交通大学一附院麻醉手术部日常工作的一个缩影。随着我们我国逐步进入老龄化以及分级诊疗*策的实施，未来必定会有更大更复杂的医学难题等待我们去解答。
麻醉手术部作为外科的中心环节与关键学科，我们必须发扬不畏艰险、勇于创新、敢于实践的作风，为手术患者的安全舒适保驾护航，更为患者的远期转归与预后发挥作用，实现由麻醉学向围术期医学的转变！
以上言论版权属西安医院麻醉手术部所有，欢迎转载，但仅限于观点分享，禁止抄袭。一旦发现，按照