云南治疗白癜风的医院 http://pf.39.net/bdfyy/dbfzl/140223/4342721.html今天来讨论一下右半结肠切除的风险点与误区。白天排了几台手术，其中有两台右半结肠切除。因为有腹腔镜培训班学员参观手术，所以特意选择展示一下“回”字法右半结肠切除术。两个病例，病例一位于横结肠近肝曲，考虑T3N0M0，病例二考虑T4a-bN+M0。原则上觉得病例一演示起来会顺手一些。结果恰恰相反病例一虽然肿瘤不大，但局部外侵及水肿明显，而且最后发现肿瘤累及胃网膜右动静脉，几近累及胃窦及十二指肠球部。而病例二却看似肿瘤局部较大，似累及十二指肠降部（术前也是按照右半结肠联合胰十二指肠的可能性谈的），但最后轻轻松松做个右半结肠切除收工。其实近期遇到的此类情况并不少见。还是那句话所有的影像学诊断不过是隔皮断货在腹腔没有被充分探查之前一切都有变数。又回到今天讨论的话题：右半结肠切除的风险点与误区！先来谈谈风险点，主要是三块风险一是血管风险二是肿瘤外侵相关组织脏器的风险三是肿瘤破裂肠道破裂等污染风险先来说说血管风险，一般来说血管风险主要在胃结肠静脉干相关属支。其它右结肠静脉、结肠中静脉、回结肠静脉以及肠系膜上静脉主干等并不十分突出。第二说说肿瘤外侵相关组织脏器的风险，事实上这才是最重要的需要考虑的风险，不仅导致直接的术后并发症的发生更会导致远期复发的风险。从盲肠肿瘤，升结肠中段肿瘤和横结肠近肝曲肿瘤三个部位所对应的肿瘤外侵相关组织脏器的风险来谈一谈：盲肠肿瘤会累及髂血管、输尿管及性腺血管，也会累及髂骨、腹膜后肌肉及侧腹壁等，主刀医生很可能会投鼠忌器，近期切不干净，远期复发率极高。升结肠中段的肿瘤主要会累及肾脏及十二指肠，原则上有条件时果断行联合脏器切除（切除肾、十二指肠及胰头等），我们手术团队统计的联合脏器切除整体五年生存率在43%，没有淋巴结转移者生存率会更高。横结肠近肝曲的肿瘤主要累及胃窦、肝脏、胆囊及后腹膜等。曾经遇到有肿瘤向后腹膜穿孔的病例，几近穿透腰部皮肤。紧随直肠癌的术前新辅助放化疗，贲门癌的术前新辅助放化疗也取得相当好的疗效。而结肠癌的术前治疗还仅仅停留在肝转移的新辅助治疗或者说是转化治疗，T分期和N分期较晚的肿瘤目前还没有很好的术前治疗手段。而手术有时也会进退两难！再来说说误区：①腹腔镜就是比开放优势大！肯定不是的，一切以具体情况来分析。尤其是肿瘤巨大时，开放手术更符合无接触的原则。②联合脏器切除风险大，预后差！恰恰相反，只要能保证R0切除，还是能获得明显的生存优势的。而且并发症总体上来说是可控的。③胃结肠静脉干要从根部离断！原则上来说不需要，仅仅离断结肠的相关分支即可。但事实上有时从根部离断胃结肠静脉干更便于后续操作。④只要处理了相关的血管就一定能顺利完成手术。离断血供后标本的移除及相关消化道重建还需要细致操作。⑤消化道重建使用开放器械还是镜下器械？其实都可以用。能使用圆形吻合器吻合，一定好于纯直线切割吻合器。基本上可以杜绝瘘。⑥如果开放手术，选用经腹直肌切口！实际上我们更推荐不经肌肉的旁正中切口。赵玉洲
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