岁末将至，年前最后一更，提前祝大家元旦快乐！
今天分享的是一例胆石中心接诊的复杂肝内胆管结石治疗案例。
患者，男性，52岁，20年前因“胆囊结石”行胆囊切除术，.8.17因“肝右叶胆管结石、胆总管结石”医院行胆肠吻合+T管引流术，术后恢复良好，切口II/甲愈合。
2周前无明显诱因间断出现寒战高热症状，最高体温超过40℃，伴有上腹部持续性胀痛及肩背部放射痛，药物治疗可缓解。
.10.09为求进一步治疗来我院，门诊以“肝内胆管结石伴急性胆管炎”收入胆石病科。患者胆肠吻合口术后精神状态较差，无食欲，睡眠尚可，体重一度下降6kg。
入院检查
上腹部CT提示肝内胆管积气、胆肠吻合+T管引流术后。
肝胆脾胰MRI+MRCP提示胆肠吻合术后，右肝管多发结石。
血液生化检查：白细胞13.26x10^9/L，高于正常值上限的9.5x10^9/L，其它生化检查均正常。
入院诊断
1.肝内胆管结石伴急性胆管炎
2.胆肠吻合术后
3.胆囊切除术后
发热原因：
肝内胆管结石+肠胆反流
病因分析：
1.胆肠吻合口术破坏了胆道密闭性，反流性胆管炎是其并发症之一。患者肝内胆管多发气体，证实存在反流；
2.肝内胆管结石影响胆汁分泌和排泄，此外结石诱发慢性胆管炎，可能同时合并胆管狭窄，在肠胆反流的基础上容易诱发急性胆管炎，甚至胆源性肝脓肿。
治疗方案
经T管窦道胆道镜取石
第一次胆道镜治疗
术中所见：T管径胆肠吻合口引出，侧翼分别位于肝总管及空肠内，吻合口无狭窄；左右肝管呈相对狭窄，胆道镜未能通过，使用6mm*40mm柱形球囊分别扩张左右肝管后，胆道镜顺利进入肝内胆管，右肝II级胆管内见大量结石、纤维素及胆泥；取出大部分结石后，经瘘道口置入20号尿管，头端位于空肠内，充盈球囊固定引流管。
第二次胆道镜治疗
术中所见：胆肠吻合口通畅，肝门部胆管黏膜水肿，触之易渗血，胆道镜可进入肝内胆管，使用吸附器经右肝II级胆管内取出大量碎石，继续留置20号尿管，尿管头端位于肝总管残端内，缝合固定引流管。
第三次胆道镜治疗
术中所见：胆肠吻合口通畅，肝门部胆管黏膜轻度水肿，右肝III级胆管开口狭窄，6mm*40mm柱形球囊扩张狭窄，狭窄上方胆管扩张，其内取出大量结石；术后留置18号尿管，尿管头端位于空肠内。
第四次胆道镜治疗
术中所见：胆肠吻合口通畅，肝门部胆管粘膜水肿，右肝III级胆管可见“彗星征”，负压吸引下经狭窄胆管内流出大量白色粘稠脓液，6mm*40mm柱形球囊扩张狭窄后，狭窄上方胆管内取出大量结石及脓液，反复冲洗肝内外胆管，未见结石残留，留置10号尿管，头端位于扩张的化脓性胆管内。
治疗效果
复查MRCP未见结石残留，拔除T管，未再出现腹痛及发热症状，顺利出院。
整个治疗过程极其复杂，患者病情变化也极其曲折。
肝内外胆管结石是病变广泛、病情复杂、并发症发生率高、术后残石率或复发率高的胆道疾病，肝内胆管结石迄今仍然是胆道外科领域的难题，许多问题有待进一步研究。近年来，随着胆道内镜（十二指肠镜、胆道镜）技术的日臻成熟，逐步解决了外科领域的一些难题，使肝胆管结石的治疗手段日趋完善。