一、胰腺癌的诊断
（一）临床表现及高危因素
根据肿瘤部位和大小、受累器官及其严重程度不同，胰腺癌患者可表现为上腹或背部疼痛、恶心、腹胀、*疸、新发糖尿病、体重减轻及大便性状改变等，偶见以急性胰腺炎为主要表现的患者。上述症状均无特异性，部分患者亦可无任何临床症状，体检时偶然发现胰腺占位。
与胰腺癌发生相关的危险因素有肥胖、2型糖尿病及吸烟等。5%～10%的胰腺癌患者具有遗传易感因素（表1）。
推荐意见1：胰腺癌无特异性临床表现，对于合并遗传易感基因的患者，应定期进行胰腺癌筛查（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
（二）血清肿瘤标志物在胰腺癌诊断及疗效评估中的意义
血清CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标志物，其诊断胰腺癌的灵敏度为79%～81%，特异度为82%～90%。
推荐意见2：动态监测CA19-9等血清肿瘤学标志物，有助于胰腺癌诊断、预后评估、术后复发转移监测及疗效评价等（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
（三）影像学技术在胰腺癌诊治中的应用
推荐意见3：首选多期增强薄层CT（≤1mm）用于胰腺癌的术前诊断及分期。对于部分诊断存疑特别是疑有肝脏转移的患者，建议通过动态增强MRI进一步评估（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
推荐意见4：对于拟行胆管支架置入减*的患者，建议在支架置入术前完成影像学检查（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
推荐意见5：作为CT或MRI检查的补充，PET-CT检查适于合并高危胰腺外转移风险或需要鉴别肿瘤性质的患者（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。
（四）内镜超声（EUS）在胰腺癌术前诊断中的应用
推荐意见6：EUS在判断肿瘤T分期方面有一定优势，其准确性受操作者技术及经验的影响较大，临床更多以在其引导下穿刺以获取组织标本为目的，不建议将其作为胰腺癌分期诊断的常规方法（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。
（五）三维可视化技术在胰腺癌诊治中的应用
推荐意见7：对合并胰周血管受累的胰腺癌患者，三维可视化技术有助于术前可切除性评估，指导手术入路及术式选择（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。
二、胰腺癌的分期与可切除性评估
推荐意见8：推荐在MDT模式下进行胰腺癌分期及可切除性评估。解剖学方面主要通过肿瘤周围主要血管是否受累、是否合并远处转移及能否达到R0切除来评估其可切除性（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
三、新辅助治疗在胰腺癌治疗中的应用
（一）新辅助治疗在可切除胰腺癌中的应用
推荐意见9：不建议所有可切除胰腺癌患者均常规接受新辅助治疗（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
推荐意见10：建议对合并有高危因素的可切除胰腺癌患者行新辅助治疗并提倡开展相关临床研究（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
（二）新辅助治疗在交界可切除胰腺癌中的应用
推荐意见11：新辅助治疗有助于提高交界可切除胰腺癌患者的R0切除率，改善患者预后，建议对所有体能状态良好的交界可切除胰腺癌患者行新辅助治疗（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
（三）胰腺癌新辅助治疗效果评价
推荐意见12：影像学检查是评估胰腺癌患者新辅助治疗效果的主要方式，同时应结合PET-CT、肿瘤标志物及患者全身情况等综合评价（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）。
（四）胰腺癌新辅助治疗后的病理学评估
推荐意见13：胰腺癌新辅助治疗后通过评估胰腺切除标本残存肿瘤的范围来进行退缩评分，通常采用四级评分系统（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
四、胰腺癌的外科治疗
（一）胰腺癌患者术前营养评估与营养支持
推荐意见14：胰腺癌患者术前常规应用NRS进行营养风险筛查并制定营养诊疗计划（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
推荐意见15：术前营养支持可根据营养状态选择膳食指导、口服营养补充、肠内营养（管饲）和肠外营养等，应用至少7d（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
（二）术前胆道引流（PBD）
推荐意见16：胰腺癌所致胆道梗阻合并胆管炎、计划行新辅助治疗、其他原因导致手术延期等情况时，建议行PBD，首选内镜下支架置入术（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。
（三）术前腹腔镜探查在胰腺癌诊治中的应用
推荐意见17：对新辅助治疗后的局部进展期和交界可切除胰腺癌患者，以及合并高危因素的可切除患者，建议切除术前行腹腔镜探查（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。
（四）腹腔镜及机器人辅助手术在胰腺癌外科治疗中的应用
推荐意见18：腹腔镜和机器人辅助胰腺癌根治术应由经验丰富的外科医师有选择性地开展，其肿瘤学评价仍有待于高质量的临床研究验证（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）。
（五）根治性顺行模块化胰脾切除术（RAMPS）在胰体尾癌治疗中的应用
推荐意见19：RAMPS有助于提高胰体尾癌R0切除率，对远期预后的改善作用有待评估（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。
（六）胰腺癌根治术的淋巴结清扫范围
推荐意见20：除临床研究外，胰腺癌术中建议行标准范围的淋巴结清扫，应获取15枚以上淋巴结，以行准确的淋巴结分期（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
（七）联合血管切除的胰腺癌根治术
推荐意见21：对于有R0切除可能者，提倡行联合肠系膜上静脉和门静脉切除重建的胰腺癌根治术（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
推荐意见22：胰腺癌合并动脉受累者，应根据R0切除可能性、受累部位及是否需要重建等审慎评估手术指征，不建议联合肠系膜上动脉切除重建（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）。
（八）不可切除胰腺癌的姑息性外科治疗
推荐意见23：对于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌患者，根据患者一般状况可选择胃空肠吻合术或内镜下支架置入术（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
推荐意见24：对于合并胆道梗阻的不可切除胰腺癌患者，首选内镜下支架置入或PTCD引流（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
五、局部进展期胰腺癌的转化治疗策略
推荐意见25：部分局部进展期胰腺癌患者通过转化治疗可获得手术机会以改善预后，体能状态良好的患者建议使用联合治疗方案，体能状态较差者建议使用以吉西他滨或氟尿嘧啶类单药为基础的放化疗方案，治疗前应明确细胞学或病理学诊断（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）。
六、胰腺癌合并寡转移的治疗策略
推荐意见26：对于胰腺癌合并单器官如肝、肺寡转移的患者，首选全身系统治疗。对于治疗后患者体能状态良好、CA19-9显著降低、影像学评估转移灶稳定或缩小且无新发转移病灶出现、有望根治性切除的患者，可尝试手术治疗（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）。
七、胰腺癌患者术后管理的若干热点问题
（一）胰腺癌术中营养管路放置及术后营养支持策略
推荐意见27：对于术前合并营养不良、预计有较高术后并发症风险及二次手术的患者，术中可留置营养管路（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
推荐意见28：术后发生胰瘘等并发症时，建议制定个体化的营养支持方案，首选经消化道途径，必要时行肠外营养补充（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
（二）胰腺癌术后生长抑素及其类似物的应用
推荐意见29：经胰瘘风险评估，对合并胰瘘高危因素的患者可预防性应用生长抑素及其类似物（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
（三）胰腺癌术后腹腔引流管的管理
推荐意见30：胰腺术后常规留置腹腔引流管（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
推荐意见31：对胰瘘风险低、吻合满意的患者，经腹腔引流液淀粉酶浓度及引流量评估，可早期拔除引流管（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。
八、胰腺癌术后辅助治疗
推荐意见32：胰腺癌术后均应行辅助化疗，尽量在术后8周内开始，根据患者体能状态，首选联合化疗方案（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
九、胰腺癌手术标本的标准化检测及切缘状态评估
推荐意见33：提倡由外科及病理科医师合作完成胰十二指肠切除标本的标准化检测，对标本切缘分别进行标记及描述，以客观准确地反映切缘状态（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
推荐意见34：将“1mm”原则作为R0或R1切缘状态的判断标准（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。
十、不可切除胰腺癌的化疗、靶向治疗与免疫治疗
推荐意见35：不可切除的晚期胰腺癌患者应据体能状态积极进行系统治疗，首选联合治疗方案（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
推荐意见36：建议所有不可切除的晚期胰腺癌患者参与相关临床研究，并进行基因检测以确定最佳药物治疗（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）。
十一、基因学检测在胰腺癌诊治中的应用及其临床意义
推荐意见37：建议所有确诊的胰腺癌患者进行胚系胰腺癌易感基因检测；致病性或可能致病性胚系变异基因的携带者在专业机构进行遗传咨询或在高流量的胰腺中心进行筛查（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）。
推荐意见38：胰腺癌患者均应进行BRCA1/2、PALB2、MSI‐H/dMMR、TMB检测（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
推荐意见39：优先使用肿瘤组织进行基因学检测，如肿瘤组织检测不可行，可考虑行细胞游离DNA检测（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。
十二、胰腺癌术后患者随访
推荐意见40：胰腺癌术后存在高复发风险，应密切随访复查（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
本指南旨在为胰腺癌临床规范化诊治提供原则性指导，指南内容不可能涵盖所有临床现象，鉴于胰腺癌生物学行为的复杂性、患者之间的异质性、已有临床研究的局限性、治疗方案与治疗效果之间的不确定性等，临床实践中应据患者的具体情况，在本指南推荐意见指导下个体化选择具体治疗方案，最大限度改善患者预后。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国胰腺癌诊治指南（）》编写〕
（本指南刊登于《中华外科杂志》年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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