作者：陈焕伟1刘颖1廖珊2邓斐文1王峰杰1
作者单位：广东医院肝脏外科1，统计室2
摘要目的探讨保留供肝胃十二指肠动脉的改良供肝修剪方法对肝移植受者术后胆道并发症的影响。
方法回顾性分析年9月至年11月医院行原位肝移植的例受者临床资料。其中男例，女9例；年龄31～71岁，中位年龄50岁。受者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。根据供肝修剪方法，将受者分为改良组（56例）和常规组（73例）。改良组技术要点是保留胃十二指肠动脉远端至少2cm，特别注意保留胰十二指肠上动脉后支以及变异的肝右动脉，以保证胆总管远端血供。观察两组肝移植围手术期情况。两组手术时间比较采用t检验，术后住院时间比较采用Mann-WhitneyU检验，术后胆道并发症发生率比较采用χ2检验。
结果改良组平均手术时间为（7.4±1.2）h，明显少于常规组的（8.0±1.3）h（t=-2.，P0.05）。改良组术后住院时间分别为16（14）d，明显少于常规组的22（11）d（Z=2.，P0.05）。改良组术后胆道并发症发生率为5%（3/56），明显低于常规组的21%（15/73）（χ2=6.，P0.05）。
结论保留供肝胃十二指肠动脉的改良修肝方法可保持胰十二指肠上后动脉及周围组织的完整性，有利于保护肝外胆管的血供，降低肝外胆管缺血所导致的肝移植术后胆道并发症发生率。
文献报道肝移植术后胆道并发症发生率达10.0%～40.0%[1-2]，胆道并发症相关病死率为6%～12%[3]，如何降低胆道并发症发生率一直是肝移植的研究热点。针对既往胆道并发症发生率较高问题，我们从年初开始对供肝的修剪方法进行改进，重点强调保护肝外胆管的血供，尤其是胆总管远端的血供，并与年以前的病例进行对比研究，以期减少肝移植术后胆道并发症的发生，现总结报道如下。资料与方法一、受者资料回顾性分析年9月至年11月医院肝脏外科行原位肝移植的例受者临床资料。其中男例，女9例；年龄31～71岁，中位年龄50岁。根据供肝修剪方法，将受者分为常规组和改良组。年9月至年12月采用常规修肝方法的73例肝移植受者为常规组，年1月至年11月采用改良修肝方法对供肝胆总管远端予以保护的56例肝移植受者为改良组。两组受者一般资料见表1。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。二、纳入与排除标准1.纳入标准：受体年龄18～75岁；因肝脏恶性肿瘤、肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、自身免疫性肝硬化等行原位肝移植手术者；供体死亡标准符合“中国标准”的中国Ⅱ类（心脏死亡器官捐献，DCD）和中国Ⅲ类（脑心双死亡器官捐献，DBCD）。2.排除标准：肝移植围手术期死亡者；行胆肠内引流者。三、研究方法1.常规组供肝获取和修剪：供肝切取采用传统的快速肝肾联合获取方法，灌注液为施尔生液，切取过程中即刻从胆总管远端断端插管对胆道进行充分冲洗。肝动脉修剪从腹主动脉开始解剖，注意从肠系膜上动脉来源的变异肝右动脉，如变异的肝右动脉较粗，可吻合到脾动脉的断端；如管径较细，需与胃十二指肠动脉的断端吻合，动脉修剪至肝固有动脉与胃十二指肠动脉分叉处即可，在胃十二指肠动脉根部结扎血管。自肠系膜上静脉灌注口水平开始修剪门静脉，应尽量保留门静脉有足够的长度。胆总管的修剪到十二指肠上缘水平即可，应避免对周围组织过度分离，以免影响胆管血供。2.改良组供肝修剪：基于对肝外胆管供血动脉的解剖性研究[4]，供肝修剪主要变化是强调保留胃十二指肠动脉至少2cm，胆总管修整至胰腺段时结扎进入胰腺的胰十二指肠上动脉前支，保留胰十二指肠上动脉后支，将残留的胰腺组织完全切除，待术中确定所需胆管长度后，斜行剪断胆总管，注意保留胆总管远端与胃十二指肠动脉残端之间组织的完整性。此方法主要保护胆总管远端的血供。3.胆总管吻合：胆总管对端吻合前后壁均采用6-0或7-0PDSⅡ线连续缝合。吻合前注意：受者的胆管要尽量留长，供肝的胆总管要尽量留短，避免胆管过长扭曲成角或胆管过短张力增大，当胆管口径相差过大时，可关闭部分过大的胆管以保证供受体胆管口径一致。4.免疫抑制方案：术中应用双剂量巴利昔单抗和单剂量甲泼尼龙（mg），术后第4天予巴利昔单抗20mg静脉注射，进行免疫诱导。术后第1天予他克莫司（1mg/12h）+吗替麦考酚酯（mg/12h），之后根据他克莫司的药物浓度进行调整，早期维持在5～10ng/L。四、统计学方法采用SPSS25.0统计软件进行数据分析。各组数据均进行正态性检验（Kolmogorov-Smirnov法），年龄、手术时间等符合正态分布的计量资料以x±s表示，两组比较采用t检验；热缺血时间、冷缺血时间等非正态分布的计量资料以M（QR）表示，两组比较采用Mann-WhitneyU检验。两组率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P0.05为差异有统计学意义。结果一、一般资料比较两组一般资料比较差异无统计学意义（P0.05，表1）。二、手术情况比较改良组改良背驮式肝移植15例，经典原位肝移植44例；常规组改良背驮式肝移植62例，经典背驮式肝移植1例，经典原位肝移植12例；两组术式比较差异有统计学意义（χ2=42.，P0.05）。改良组手术时间明显少于常规组（P0.05）；两组热缺血时间、冷缺血时间、无肝期时间、第二热缺血时间及术中出血量比较差异均无统计学意义（P0.05，表2）。三、术后情况比较改良组术后胆道并发症发生率为5%（3/56），中位发生时间24（12）d，其中胆道吻合口狭窄1例，胆管吻合口漏1例，非吻合口胆管狭窄1例。常规组术后胆道并发症发生率为21%（15/73），中位发生时间为22（16）d，其中吻合口胆漏继发吻合口胆管狭窄2例，肝门部胆管缺血性胆管狭窄1例，单纯吻合口胆管狭窄2例，非吻合口胆管狭窄10例。改良组术后胆道并发症发生率明显低于常规组（χ2=6.，P=0.）。两组术后胆道并发症发生时间差异无统计学意义（Z=-0.，P=0.）。改良组术后住院时间为16（14）d，明显少于常规组的22（11）d（Z=2.，P=0.）。讨论肝移植是治疗终末期肝病唯一有效的手段，随着手术技术的进步，肝移植手术总体并发症发生率明显下降，尤其是术后感染和血管方面的并发症明显减少，但术后胆道并发症发生率仍居高不下[1]。Nemes等[5]分析了～2年间45篇相关文献，共计例，肝移植胆道并发症发生率23%。我国报道肝移植胆道并发症发生率为7.2%～17.6%[6-8]。肝移植术后胆道并发症多表现为胆道狭窄和胆漏。文献报道吻合口漏发生率为2%～25%[8-9]，吻合口狭窄发生率为5%～19%[2,10]。随着吻合技术的提高和使用可吸收手术缝线，吻合口漏和吻合口狭窄发生率明显下降，因此目前术后胆道并发症更多表现为胆管非吻合口狭窄，又称缺血性胆管狭窄，文献报道其发生率为3%～16%[11-12]。本组除1例为肝内外胆管多灶性狭窄外，其余均为肝外胆管缺血性狭窄（11例），占本组所有胆道并发症的61%（11/18），因此，如何保证肝外胆管的血供，尤其是远端胆管的血供至关重要。影响肝移植术后胆道并发症发生的因素众多，除DCD供体本身存在的一些危险因素如高龄、脂肪肝、糖尿病等，以及冷热缺血时间和缺血-再灌注损伤等影响因素外[13-20]，我们认为更重要的影响因素还是胆道的重建技术和胆管的血供，显微外科技术在胆道吻合中的应用明显减少了吻合口漏和吻合口狭窄的发生率[21]。我们通常会在2.5倍显微放大镜下采用6-0或7-0PDSⅡ缝线进行前后壁连续缝合。在胆管血供保护方面，有研究发现肝内和肝门部胆管周围血管网主要来源于肝右动脉和胆囊动脉的分支；而肝总管以下胆管血管网更多是来源于胃十二指肠动脉及胰十二指肠上后动脉的分支，肝外胆管十二指肠上段血供60%是来自下部上行的胃十二指肠动脉、胰十二指肠上后动脉及其分支，38%来自上部下行的肝右动脉，2%来自肝固有动脉供血[4]。有研究者对15例尸体胰十二指肠上后动脉解剖发现，胰十二指肠上后动脉发出部位距胃十二指肠动脉起始部距离为4.90～18.76mm，平均为（8.85±2.32）mm，而传统的原位肝移植时，供者胃十二指肠动脉均予以结扎[22]。这使得供肝肝外胆管只能靠肝右动脉下行供血，不可避免会影响肝外胆管的血供，如供体的肝外胆管保留过长时，势必发生胆管缺血性改变，我们认为这极有可能是造成目前肝移植胆道缺血相关并发症高发的重要原因之一。虽然传统的肝移植在修剪供受体胆管时，供体胆管离断一般要求尽可能靠肝总管头侧，以减少离断胃十二指肠动脉对供体肝外胆管血供的影响，但保留的胆管过短势必要求增加受体胆管的长度以及吻合口的张力。针对这一问题，我们改进供肝修剪方法，注意保护胆总管中下段的血供，强调保留胃十二指肠动脉远端至少2cm，保留胰十二指肠上后动脉及周围组织的完整性，避免损伤来自胃十二指肠动脉远端的肝右动脉和来自肠系膜上动脉的变异肝右动脉。采用新的修剪供受体胆管方法，我们发现肝移植术后胆管缺血性狭窄发生率明显降低（1/56），同时可以将供体胆管离断部位较前下移，减少吻合口张力，但也要注意避免胆管留置过长，扭曲成角，最好是微张力吻合。综上所述，保留供肝胃十二指肠动脉的改良修肝方法可保持胰十二指肠上后动脉及周围组织的完整性，有利于保护肝外胆管的血供，降低肝外胆管缺血所致的肝移植术后胆道并发症发生率。（参考文献略）
引用本文：陈焕伟，刘颖，廖珊，等．保留供肝胃十二指肠动脉对肝移植术后胆道并发症的影响[J/OL]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，10(6)：-.
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