胰肠吻合效果影响因素的浅析与吻合技术的原则初探
王建奇 范美丽 姜洪池
｛哈尔滨医院外科｝
胰腺是一个几乎没有结缔组织的器官，一般情况下质地软且脆。其分泌的胰酶是非常重要的消化液，激活后具有极强的消化侵蚀能力。在此背景下，胰肠吻合虽然自20世纪40年代以来就一直被作为胰腺或壶腹周围疾病手术后消化道重建的重要方法［1］，但该吻合操作中极富挑战性的手术技术、术后复杂且发生率居高不下的并发症，至今仍困扰着外科医师。
一、无法达到胰瘘“零”发生率的困惑
胰十二指肠切除术或胰腺中段切除术后，约有78%的医师采用胰肠吻合方法进行胰腺残端与消化道的重建［2］。随着外科理念、手术技巧、高科技材料和器械的不断发展和更新，胰肠吻合的方式已逾百种［1］，但胰肠吻合并发症的发生率和严重程度并未得到显著改善。胰瘘作为胰十二指肠切除术后最常见的并发症，据文献报导其发生率仍在15%左右［3,4］。据统计，PubMed中近20年关于胰肠吻合的文章有余篇［5］。虽偶见术后无胰瘘的病例系列报道，但临床大宗病例的结果仍令人沮丧。胰管空肠端侧吻合和胰腺残端空肠套入式吻合是目前两类最基础的胰肠吻合方式。前者中以经典的Cattel-Warren和Blumgart手术为代表，后者则以彭氏胰肠捆绑式吻合为代表。两类吻合方式均不能完全避免胰肠吻合术后胰瘘的发生［5］，临床上尚无对两类吻合方式孰优孰劣的统一意见。二、影响胰肠吻合效果的因素
临床相关胰瘘的发生率是衡量胰肠吻合效果的评判标准［5］。国内相关共识针对胰腺质地、病理学类型、胰管直径、术中出血量等胰瘘相关预后因素制定了胰瘘危险评分表［6］。Callery等［7］提出胰瘘风险十级评分系统，也将这4个因素列为评分项目。胰瘘的风险评分方法具有很好的实用性，可对胰瘘进行标准化的早期评估。但胰瘘的预防和及时治疗，却不能仅局限于对危险因素的规避和盲目遏制。个体化地考量每例患者的实际病情，灵活而得心应手的术中与术后处理，方能达到令人满意的效果。我们认为，一名成熟的胰腺外科医师至少不可忽视如下因素。（一）患者的身体状态和基础条件患者的身体状态是外科手术能否成功实施的基础，也是其术后能否顺利恢复的关键因素。目前普遍认为，术前高胆红素、术前低蛋白、高体重指数和糖尿病等是胰瘘发生的危险因素［8］。如徐西伯等［9］分析了例胰十二指肠切除术患者的资料后发现，体重指数25kg/m2是术后发生胰瘘的独立危险因素。Williamsson等［10］的研究结果显示，术前胆道引流降低了手术后胰瘘发生的风险。杜秋国等［11］分析了国内外9篇关于胰十二指肠切除术后胰瘘的相关文献，结果显示，术前高胆红素和术前低蛋白血症是胰瘘发生率升高的影响因素。（二）胰腺质地和主胰管直径从胰腺质地对手术操作影响的角度来讲，软质胰腺具有更多的脂肪及较少的纤维组织，还可能胰管直径偏小，术中为缝线提供的稳定性差于硬质胰腺；相比之下，纤维化的胰腺质地硬、韧性好，胰管直径一般相对较大，术中易于游离和缝合固定，胰肠吻合的效果会更确切。从胰腺分泌功能对胰肠吻合效果的影响来讲，正常的软质胰腺，外分泌功能较好，能分泌大量富含胰消化酶的胰液，而胰液会破坏术后胰肠吻合口的牢固性，非常考验外科医师的吻合技术。国内外学者和专家共识普遍认为，胰腺质地软、胰管直径小是胰瘘发生的重要危险因素。术中探查主胰管直径3mm是术后发生胰瘘的独立危险因素［9，12］。杜国秋等［11］的Meta分析结果提示，胰腺质地柔软及胰管细会导致术后胰瘘发生率升高。Kim等［13］分析了例胰十二指肠术后发生胰瘘的相关因素，结果显示，胰腺质地柔软是发生B级和C级胰瘘的危险因素。（三）主要原发病及病程胰肠吻合主要用于重建部分切除后的胰腺与消化道的胰液通道，一般用于胰腺、胆总管下段或十二指肠等的肿瘤手术中。受肿瘤性质、病理学类型和侵袭范围的影响，手术操作的难易程度势必不同，对胰瘘的发生率亦有影响。相关研究结果显示，胆总管下段癌和壶腹部癌行胰肠吻合术后胰瘘的发生率高于胰腺癌或胰腺炎术后［8，14,15］。中华医学会外科学分会胰腺外科学组的专家共识亦提出，非胰腺癌或慢性胰腺炎等其他疾病是术后胰瘘发生的危险因素［6］。（四）手术技术除上述3个因素外，手术操作技术也是外科医师选择吻合方式的重要考虑因素。手术时间、术中出血量、吻合技术、胰液引流方法、围手术期的营养支持等，均是影响胰肠吻合效果的重要因素［8］。赵过超等［16］分析了例因非胰腺来源壶腹周围癌而行胰十二指肠切除术患者的预后，结果显示，手术时间≥7.5h是术后发生严重并发症的危险因素，术中出血量≥ml是术后发生B级及以上胰瘘的独立危险因素。Kim等［13］的研究指出，手术时间min是B级和C级胰瘘的危险因素。国内的专家共识也提示，术中出血量ml是术后发生胰瘘的危险因素［6］。胰肠吻合口处理方式的不同导致了胰肠吻合技术种类繁多，胰腺断面的处理方式、吻合口的缝线选择和缝合方式、是否放置胰管支架、内引流还是外引流等手术操作技术，也会影响胰肠吻合的效果［2］。（五）围手术期管理随着微创外科理念、术后加速康复理念等的逐步深入和普及，胰肠吻合术后的营养支持、术后是否使用生长抑素等相关研究已广泛开展，围手术期管理成为胰腺外科术后