背景：食管切除术后的气管支气管食管瘘（PETEF）最常发生在吻合口破裂或管状胃坏死后。这种并发症的理想手术治疗方式和预后尚不清楚。
方法：回顾性分析11例经历过PETEF手术修补的患者的临床资料。
结果：食管切除术与PETEF手术修复间隔的中间位时间是61天（范围从7天到28年）。
原因：吻合口瘘或者管状胃坏死是6例（54.5%）PETEF发生的原因，而其他的原因包括气管设备的腐蚀（2例），管状胃吻合钉的腐蚀（1例），吻合口狭窄扩张（1例），复发的食管癌（1例）。
修复方式：8例（72.7%）的患者主要修复膜性气道缺损，并用肌肉或者网膜皮瓣支撑，2例（18.2%）患者采用生物性修复补片修复，1例（9.1%）患者采用支气管袖状切除术修复。
修复目的：3例（27.3%）患者主要修复吻合口和新食管（管状胃）缺陷，7例患者（63.6%）行管状胃牵拉并行食道或咽改道，1例（9.1%）同时行瘘修补和结肠代食道吻合。
修复术后：2例患者（18.2%）出现复发瘘，其中1人在第二次瘘管闭合后死亡，另1人在没行任何修复的情况下出院。3例（27.3%）术后死亡。只有3例患者在瘘管修复后恢复经口进食。
结论：尽管术后发病和死亡的风险较大，对于大多数进行PETEF手术修复的患者来说手术治疗是有效的。
因为气管和近端食管的解剖关系密切，气管和主支气管膜性壁在食管切除术中容易受伤。此外，新食道通常是管状胃，术中于气管和主支气管膜性管壁旁行颈或胸段食管-胃部吻合术，再向上提拉经过后纵膈。由于这些解剖因素，食管切除术后可能会在发生气管-支气管-食管瘘(PETEF)。根据已有的报道，食管切除术后该并发症的该如何处理还不清楚，且存在较大的变数。我们之前还报道过处理良性的获得性气管食管瘘获得的重要经验，但是最近我们注意到食管切除术后并发瘘的手术方法不同，术后结果有很大不同。我们打算更完整地描述处理PETEF所需的具体手术方式，以及瘘管修复后的早期和中期结果。
病人和方法
病人选择和病例回顾
从年到年，11名患者医院(MGH)接受了PETEF的修复手术。我们对自年以来的所有气管支气管切除或修复患者的前瞻性数据库中找出可以入组的患者。PETEF被定义为食管切除术后中央气道(气管或近端支气管)与吻合口或新食道之间的内镜或影像学上明显的交通性瘘口。排除肺实质或者远端支气管树瘘的患者。8例患者曾在其他地方接受食管切除术，并转诊治疗PETEF。3例患者在MGH行食管切除术后发生PETEF，曾均行咽喉管-食管切除术治疗颈部食管鳞癌(2例)或Ivor-Lewis食管切除术(1例)。通过回顾电子病历确定患者特征和结果。当病人在手术后30天内死亡或在同一次住院期间死亡，被认定是手术死亡。这项研究得到了MGH机构审查委员会的批准。
手术治疗
1例患者在转院至MGH前曾尝试修复PETEF。4例患者PETEF修复术前曾行气管切开术，其中2例在行食管切除术的同时行喉切除术，2例在行PETEF修复术的同时行气管切开术。所有患者均无内镜下干预以控制瘘管，如自我扩张支架的置入。2例患者在行PETEF修复前进行机械通气，其中1例为危及生命的气道出血，另1例为急性肺损伤导致呼吸衰竭。在PETEF修复之前，8名患者进行了空肠造口术以获得营养支持。
手术方法是基于病因，瘘的大小和位置。近端或中段气管瘘通常采用颈部或颈纵隔(部分上胸骨切开术的颈部切口)入路修复。经右后外侧胸腔切开术，行远端气管或支气管介入治疗。PETEF包括经右后外侧开胸行远端气管或支气管治疗。当出现明显的管状胃坏死或吻合中断时，也需要进行右侧开胸术。气管膜缺损用支气管镜定位，确定离声带和隆突的距离以指导解剖。大多数瘘是横向的，需要小心的将新食道与膜性气管或支气管分离。这与处理气管插管后气管食管瘘的典型方法形成了对比。这样的气管食管瘘常发生于分离气管前、气管周围病变切除后。在选择闭合（瘘）的方法之前，通常用锐器分开瘘，评估膜壁缺损情况。虽然慢性成熟的瘘管通常需要最小程度的清创，但如果瘘的发展在最近的吻合口漏发生后，则需要微清创化或保留肉芽组织。小的膜壁缺陷很容易被关闭，只需要简单的用4-0聚乳酸纤维缝线间断缝合，间距大约2毫米。关闭膜性气道用的是典型的边对边缝合方法，如果缝线系在一起时没有张力，气管的些微变窄是可以接受的。中等大小的缺损有时候可以通过让膜性气道与新食道壁边缘相连的方法来关闭，用4-0聚乳酸纤维缝线间断缝合来闭合。更大的缺陷（跨越了膜性气道范围的缺损）通常需要补片来关闭。我们倾向于用4-0聚乳酸纤维缝线与合适的生物材料间断缝合，使得气道严密闭合。该闭合方法可以用网膜或者肌皮瓣做支撑。当可以经腹部探查瘘时，可以用带蒂的皮或胸锁乳突肌皮瓣插入到气管和新食管之间进行修复。更大的皮瓣应用很少，只有2例患者使用，其中1例在行袖状切除术后再行支气管吻合术是用了前锯肌皮瓣包绕，另1例患者则是将胸大肌皮瓣用到了颈部。除了1例患者应用胸肌肌皮瓣有延后，其他所有的肌肉皮瓣都是即时准备的。当新食管未坏死且吻合处或新食管缺损相对较小时首要任务就是关闭缺损。我们采取双层封闭的方式，第一层用4-0聚乳酸纤维缝线间断地包埋到粘膜和粘膜下层，如果可以的话第二层最好用4-0丝线缝合浆肌层。大多数患者有严重的吻合缺损或新食管坏死的迹象，在瘘管切除后，行颈部食管造口术。可存活的管状胃部分偶尔会通过裂缝回到腹部，随后关闭裂隙。在其他情况下，管状胃放置在胸腔里，被动地将食物向下运输。只有一个病人在管状胃行胃造瘘术，然后放回到腹部。
结果
患者特征
所有患者均行食管切除术治疗肿瘤(表1)。5例(45.5%)患者在食管切除术前或术后接受放疗。应用的食管切除术式多样，包括胸腹吻合Ivor-Lewis食管切除术、颈部吻合经裂孔食管切除术、咽喉食管切除术(PLE)、颈部吻合3孔式食管切除术。除1例胸大肌肌皮瓣术后发生延迟外，所有患者均行食管切除术后胃重建。除了1例行PLE术后应用胸肌肌皮瓣时出现延后外，其余所有患者均行食管切除术后行胃重建。所有术式的胃体向上牵引都经后纵隔。
瘘的特征
食管切除术与手术修复PETEF的中位间隔为61天(范围7天-29年)。4例(36.4%)患者在食管切除术后1年以上发生PETEF(表2)。PETEF诊断与瘘道修复之间的中位间隔为6天(范围0-天)。4例(36.4%)患者在食管切除术后1年以上发生PETEF(表2)。PETEF诊断与瘘道修复之间的中位间隔为6天(范围0-天)。PETEF最常见的病因是吻合口漏或胃管坏死(54.5%)。6例吻合口漏或管状胃坏死患者中，2例出现急性全身性败血症和呼吸衰竭，4例在食管切除术后数周内出现吻合口漏，吻合口漏保守处理。大多数患者有气管瘘(63.6%)。PETEF的大小在1-2.5cm之间。
只有1例患者在出现PETEF之前曾尝试过修复。该患者因粒细胞肿瘤累及气管及食管膜壁，行食管切除术。吻合口漏导致瘘形成，经多次尝试用肌肉和皮肤皮瓣修复后仍难以治愈。病人表现为顽固性瘘，并需要行气管切开。在PETEF修复前，没有病人进行食管或气道支架置入术。4例患者行PETEF和气管切开，2例在行PLE后，2例有持续的气道污染。
手术方式
4名患者(36.4%)接受了颈部通路的PETEF修复方法,有1例患者(9.1%)行颈切口结合部分上胸骨劈开增加手术视野(表3)。所有5例主要通过颈部入路的方法修复食管切除术后瘘(经食管切除术3例，PLE1例，3孔式食管切除术1例)。
其余6例(54.5%)均采用右后外侧侧开胸方式进行瘘修复。这些患者也同样有一个颈部切口来做食管造口或咽造口。这6例患者中有5例接受了Ivor-Lewis食管切除术并行胸腔内食管胃吻合术，1例接受了颈部咽胃吻合术。
气道缺损的手术治疗
一般情况下，患者通过间断缝合进行气道的一起缝合(8例，72.7%，表3)。2例(18.2%)气道缺损几乎贯穿膜壁，无法进行一次修复(1例为主动脉同种移植物，1例为牛心包补片)，需行补片修复。仅有1例患者有较大膜壁缺损，实施部分气道切除术。因支气管中间瘘管，这位患者接受了支气管袖状切除术，该瘘是从Ivor-Lewis食管切除术并发早期术后胃管坏死和吻合口漏发展而来的。
食管或新食管缺损的手术治疗
3例首次修复吻合或新食管缺损(27.3%，表3)。1例9年前经裂孔食管切除术，吻合口狭窄扩张后发生PETEF。1例曾行PLE手术，从气管切口到胸部肌皮导管都被侵蚀后出现PETEF。最后1例在3孔式食管切除术，出现吻合口漏数周后发生PETEF。每例患者均中断吻合口(n=2)或管状肌皮瓣(n=1)的缝合修复。不论是曾接受吻合术还是用肌皮瓣包绕，每例患者均用间断缝合术。其中两例患者将带蒂带肌肉的皮瓣插入食管和气道进行修复。一名24岁女性因粒细胞肿瘤经裂孔食管切除术后，在修补了PETEF后，立即结肠代食道吻合术恢复胃肠道的连续性。胃管被修复并留在原位置，通过插入胸大肌带蒂皮瓣将其与气管分离。这个病人术后恢复良好，并能继续进食。
大多数患者(n=7,63.6%)有取下吻合和行食管造口术(n=6)或咽造口术(n=1)的指征。需要分流的患者包括4例吻合口漏，1例因吻合钉侵蚀气道后出现大量咯血，1例复发食管癌，1例PLE术后发生胃管侵蚀气管造口管。吻合口切除后，4例胃放回腹中，3例胃留在后纵膈。
结局
PETEF修复术后死亡3例(27.3%)(表4)。1例患者在Ivor-Lewis食管切除术后一周出现瘘，紧急行支气管袖状切除术及食管造口术。患者在修复两周后出现多器官功能障碍和心脏骤停。另一名患有严重类风湿性关节炎和强的松治疗的患者在慢性吻合口狭窄扩张出现PETEF后，在没有出现食管改道的情况下进行了基本的修复。并发了需要行肠切除的缺血性小肠坏死和呼吸衰竭。3个月后出现复发性巨大瘘管，并进行了第二次瘘管修复，并发了多器官功能障碍（MODs），家属决定放弃治疗。最后一例患者在Ivor-Lewis食管切除术后10天内接受了牛心包补片修复和食管造口术治疗PETEF，同样并发多器官衰竭（MODs），家属决定放弃治疗。其他主要疾病包括1例肺炎患者和1例胃-胸膜瘘患者。一位71岁女性在28年前接受Ivor-Lewis食管切除术后，当管状胃吻合线侵蚀至右侧主支气管后出现大量咳血。这可以通过颈部食管造口术和瘘的修复来应对，并将胃上拉，修复后留在胸腔内。4个月后，患者出现胃-胸膜瘘，需要再次手术和创建胸膜窗。
2例患者发生复发性气道瘘，其中1例在再次手术后死亡，如上所述。另一名患者为一名61岁的肝硬化患者，他通过胸肌肌皮瓣进行了多次食管重建。首次气管瘘和肌皮瓣导管的修复没有用额外的皮瓣。在食管和气管切口管中应用唾液导管治疗复发性瘘。
5例胃瘘修补及食管改道术患者中2例行结肠代食管术后以恢复胃肠连续性(表4)。其中1名患者是一名73岁的妇女，她曾接受过甲状腺癌的放射治疗，后发展为对放射线和冷冻治疗不敏感的颈部食管鳞状细胞癌。该患者通过后纵隔将胃管向上提拉并行PLE和重建。她的瘘管通过主动脉同种异体移植膜壁修复成功，并网膜加固。大约6个月后进行结肠代食管术，但术后并发败血症，并且死亡。另1名患者为一名62岁男性，在Ivor-Lewis食管切除术和放疗6年后食管鳞状细胞癌复发并且出现PETEF。该患者先进行了食管造口和导管切除，并将残胃送回腹部。一个月后，他成功地做了结肠代食管手术，恢复得很好，并重新开始进食。瘘修复后，有3例患者仍处于胃肠道不连续状态，其中1例患者术后9个月出现恶性胸腔积液，1例患者出现胃-胸膜瘘的慢性疾病，1例患者没有进一步随访就返回家中。
讨论
从年到年，11名患者医院接受了食管切除术后气管-食管瘘(PETEF)的修复，这是单家机构中报道的最大的手术经验。与之前的病例系列和报告一样，吻合口漏和胃管坏死是瘘管形成最常见的病因。我院食管切除术后PETEF发生率为0.28%，其中三分之二发生在咽喉食管切除术(PLE)后。搜集发生PETEF的其他可获得病例系列中，发病率范围为0.26-3.15%(4,5,9-14)。大多数与PETEF有关的病例序列都是在20世纪90年代末以后，这表明，要么这种并发症以前没有被报道过，要么在早期手术时代PETEF的发生率明显较低(表5)。增加后纵隔通路在牵拉胃管中的使用和放射治疗的新辅助方案可能会增加PETEF的风险。早期出现这种严重并发症的病人可能没有存活下来，也可能没有进行手术修复。
PETEF是一种极具破坏性的并发症，患者死于呼吸功能不全、纵隔和胸膜败血症以及多器官功能障碍的可能性很高。预防至关重要，首先要尽量减少吻合口漏和胃管坏死的发生率(15)。同样重要的是减轻区域淋巴结清扫的影响，限制支气管血管系统的破坏，在行经裂孔食管切除术时避免盲目解剖，这些都可能导致气道损伤，易于发生PETEF(2,16)。当发现气道损伤或吻合薄弱时，牵拉胃管应考虑后纵膈腔以外的路径。另外，在新食道和气道之间应该置入强健的带血管蒂的组织。PETEF是PLE术后一种公认的并发症，与完全切除食管时离断了甲状腺下动脉到颈部气管的分支有关，也与离断了食管及支气管动脉到远端气管的分支有关。患者也经常接受颈部放疗，这也会导致剩余气管的局部缺血。我们同意Fujiki等人的观点，他们建议在剩余的气管和新食管之间插入强健的肌肉皮瓣，以避免PETEF(17)。虽然两例PLE后并发PETEF患者术后均行瘘道修补术，但远期疗效较差。
PETEF的发生较晚是由于不同的原因引起的，如胃溃疡、吻合订线侵蚀、吻合口狭窄扩张或复发性癌（不包括吻合口漏）。并发PETEF的患者通常不是危重的，因为晚期瘘出现纵隔或胸膜败血症可能性也较少。目前尚不确定应采取何种预防措施来预防晚期PETEF，特别是其发生率极低。值得注意的是，随着微创食管切除术(MIE)技术的应用越来越多，沿着胃小弯的吻合钉线通常不做缝合，这也可能导致在未来几年内PETEF的报道增加。在早期食管癌的背景下，接受MIE治疗的良性疾病或治愈可能性较高的患者，应考虑在胃小弯侧的吻合钉线继续缝合(18)。
保守治疗或内镜下治疗在已确定的PETEF治疗中没有明确的作用。本系列患者均行PETEF紧急修复或经管饲、气管造口等气道保护措施进行姑息治疗。也有报道单纯保守治疗的PETEF自发性封闭，但只有在吻合口漏小、气道缺损小、无胃坏死、纵隔污染最小、无瘘管上皮化后时才有可能(19)。即使符合这些标准，瘘管闭合和病人恢复也得不到保证。食管支架置入术被越来越多地用于处理吻合口漏，有时也被证明在PETEF治疗中是成功的。Schweigert等人报道，四分之二的患者在食管支架置入后与吻合口漏相关的PETEF成功愈合(5)。该报道强调支架置入对于胃管坏死患者并发PETEF是不合适的。完全封闭瘘道可能需要气道支架置入，但如果同时置入食管支架，可能会加重气道损伤，促进肉芽组织形成，增加新食管的压力。我们担心最后一个问题会导致胃管进一步缺血和组织坏死。
与插管后气管食管瘘(PITEF)的手术处理相比，部分或袖状气道切除术在PETEF的治疗中是禁忌。气道病理几乎全局限于膜壁，如果在切除瘘道后膜壁有明显损失，应进行基本修复或补片重建。在严重病人的食管切除术后行气管或支气管切除是不可取的，因为它将延长手术的关键时间。此外，由于食管切除术后气管和主干支气管血液供应的阻断，吻合并发症的风险明显增加。在我们的经验中，唯一接受袖状切除术的病人没有从手术中恢复，死于严重的败血症。膜性气道替代的有效选择包括自体带蒂组织和生物合成材料(8,20,21)。生物补片应以带蒂组织如肌肉或网膜来支撑。
对于少数PETEF患者(11例中有3例，占27%)，对新食管或吻合口进行简单的基础修复是可能的。大多数患者伴有胃坏死，需要切除吻合口和食管改道，以控制瘘管，防止纵隔污染。胃坏死的切除，胃管的移动，和在此的食管-胃吻合术对重症病人来说是一个挑战，也是不可取的。从我们的经验中来说，有时患有PETEF的患者出现局部吻合问题，此时适合基础修复并且维持胃肠连续性。健康的胃管和良好的病人状况是这种方法的先决条件。当食道改道被证明是必要的时，正如我们指出的那样，最终重建（比如结肠代食管术）的可能性很小。五名病人中只有两名可以进行分期的结肠代食管术。其他患者因素，如慢性疾病或复发性癌症，有可能干预甚至阻止胃肠连续性和进食的恢复。
与PITEF修复后相比，PETEF修复后的效果较差。瘘口复发率(18.1%比5.3%)、不能恢复口服补液(72.7%vs2.6%)、术后死亡率(27.3%比10.5%)在PETEF修复后均较高(6)。这些结果清楚地反映了与其他良性气道瘘管病因相比，手术修复PETEF时将面临更多挑战。不幸的是，因为这个系列的患者为数不多，无法对与PETEF发展和结果相关的因素进行更详细的评估。然而，这种食管切除术后的严重并发症值得继续