胰腺位于上腹部腹膜后方，损伤发生率比较低，约占腹部外伤的2%。国外数据表明，穿透伤占2/3左右；而国内则相反，钝性伤占3/4左右，且主要原因是交通事故。而且胰腺损伤往往合并有周围器官损伤，如肝、脾、十二指肠、胃和结肠等。胰腺损伤可引起严重并发症，死亡率较高，总体死亡率接近20%，主胰管的损伤（发生率约15%）对预后影响较大。胰腺的医源性损伤也不能忽视，主要见于胃大部切除术、脾切除术、十二指肠憩室手术后，容易造成胰漏。单纯胰腺损伤早期症状不明显，仅表现为轻微腹痛、腰背痛、肩部痛等，诊断常有延误。因此，外科医师必须熟悉胰腺损伤的诊断和治疗原则。胰腺外伤的分类具有重要的临床意义，最为常用的是美国创伤外科学会制定的器官损伤分级法（organinjuryscaling,OIS)，该分级法进一步统一了腹部器官损伤分级标准，至今仍被创伤外科界广泛应用。没有一项检查能足够准确特异性地诊断胰腺损伤，要通过仔细询问病史、全面的体格检查、实验室检查、影像学检查来综合判断病情，必要时还需要手术探查。1．病史和体征胰腺损伤的主要临床表现是内出血和胰液性腹膜炎。在闭合性胰腺外伤时，缺乏典型的临床表现，病史和患者受力部位很重要，凡在中上腹部受挤压并出现中上腹压痛，尤其是在空腹时中上腹部受挤压（胰腺被外力挤压在椎骨上面破裂），要考虑胰腺损伤的可能，在临床表现不典型的病例，诊断就比较困难。Bradley分析例符合胰腺钝性伤诊断指标的资料，发现很难从外伤史和外伤部位判断胰腺外伤及其严重程度。2．实验室检查血清淀粉酶测定是常用的诊断方法，但血和腹腔穿刺液的淀粉酶测定并不可靠，有腹部外伤病史血和腹腔穿刺液淀粉酶持续性升高则临床意义很大。Abhishek等通过系统回顾分析后认为持续升高的血清淀粉酶水平是胰腺损伤的可靠指标，并且是时间依赖性的。Takishima等认为系列检查血清淀粉酶可提高诊断准确率，如定期随访检查，阳性率可达89.1%，可列为筛选检查之一。75％腹部损伤患者出现高淀粉酶血症证实有胰腺损伤，因此高淀粉酶血症是胰腺损伤的信号。Mahajan等认为持续升高血清淀粉酶和脂肪酶水平的综合估计是可靠的胰腺损伤的指标，并且是时间依赖性的，在受伤6小时以内较难诊断。淀粉酶的高低不能反映胰腺损伤程度。诊断性腹腔冲洗并不能提高诊断胰腺损伤的准确性。但是有腹部外伤史患者腹腔冲洗淀粉酶升高，结合体格检查诊断准确率达97%。3．影像学检查①腹部X线片：腹部外伤患者X线片显示下段胸椎和上段腰椎骨折，或者腹膜后沿右腰肌或右肾气泡、胃和横结肠移位或呈毛玻璃征提示可能有胰腺损伤；②腹部CT:CT扫描对诊断有一定帮助，但Cook报道其假阴性率可达40%。胰腺断裂、胰腺撕裂伤、局部或弥漫性胰腺增大水肿、胰腺血肿、脾静脉胰腺后缘间液体积聚，则可考虑胰腺外伤的可能；3ERCP:年Gougeon最先报道应用急诊ERCP诊断胰腺损伤，ERCP是一诊断胰管损伤有很高的灵敏度和特异度的检查。对怀疑胰管损伤同时伴有持续性腹痛、淀粉酶升高和腹部CT异常或可疑的患者，只要患者病情稳定术前ERCP是首选检查；④超声检查：简单方便，但是在诊断胰腺损伤的特异性和灵敏性均不高；⑤其他：磁共振胰腺造影是一种无损伤方法，很有前途。由于胰腺位于腹腔深部，加上合并伤的存在，腹腔镜检的应用受到限制，在伤情严重时，一般不考虑采用。4．手术探查在穿透性腹部损伤，胰腺外伤较易及时发现，但在清创和探查手术中，不要因为其他脏器损伤而忽略了胰腺外伤的存在，因为胰腺外伤的一个特点是合并伤多，80%~90％胰腺外伤合并有肝、胃、十二指肠和大血管损伤。胰腺外伤的症状易被掩盖，故在诊断和探查时不要因为发现了胰腺外伤的存在而忽略了其他脏器伤的检查；同样理由，不要因为发现了其他腹部脏器伤的存在而忽视了胰腺的检查。如发现胰腺包膜及其邻近后腹膜区有胆汁、瘀点、血肿或大量积液，要切开胃结肠韧带和大网膜，仔细探查。当发现十二指肠近壶腹部有损伤时，更要作Kocker切口，将十二指肠向左侧翻起，仔细检查胰腺头部。手术探查是最后一道诊断步骤，一旦遗漏，后患无穷。根据腺外伤的程度，凡无主胰管损伤和胰腺严重撕裂者，可先予胃肠减压、禁食、抗炎、抑酸，生长抑素抑制胰液分泌等非手术治疗一般有效，随访发现体征加重，辅助检査示胰腺出血及胰周积液，则考虑手术。外伤剖腹探查患者术中往往发现有胰腺损伤，如胰腺颈部和体尾部断裂易发现，另外后腹膜胆汁外溢、脂肪坏死皂化、胰腺周围水肿以及包膜下血肿均提示胰腺损伤。应该完全游离胰腺并除外胰管有无损伤，因为遗漏胰管损伤术后死亡率大大升高。1．手术原则：术中应掌握下列原则：①注意多发伤的处理；②严重腺损伤并病情不稳定者应用损伤控制技术，先控制出血，处理污染，临时关腹，条件允许再二次确定性手术；③按不同损伤选择术式；④术毕放置引流管；⑤注意和加强围术期支持疗法。2．术式的选择：胰腺损伤的分级对手术方式的选择有重要的指导意义。按美国创伤外科学会分类法采用下列术式：①I、II型损伤：症状和体征轻者先非手术治疗，如果症状体征加重或积液增多则考虑手术引流。挫伤或血肿形成者不予切开，裂伤者予以清创止血，缝合胰实质及其被膜是不可取的，术毕置双套管外引流；②III型损伤：如损伤位于胰尾部，可予以切除，近断端可予缝合，并置双套管引流。胰头、体尾部也有挫伤者，则可取空肠袢作Roux-en-Y形吻合。如属胰体部横断伤，可予一期修复，自十二指肠胰管开口内置支撑管，在肝肾隐窝和左膈下各置一硅胶双套管引流。如果腹腔条件差、污染严重或技术水平不够可用胰腺两断端与空肠作双吻合，或取胰体、头部断端与空肠作吻合，远端断端与胃或空肠吻合以免切除过多的胰腺组织；③IV型、V型损伤胰腺近端横断、累及壶腹的实质撕裂以及胰头部严重毁损，往往合并十二指肠损伤，死亡率高达30%~40%。此时患者体内出现严重的生理功能紊乱和机体代谢功能的失调，出现低温、酸中*和凝血病等严重内环境紊乱，不能耐受大手术，可按控制损伤的原则处理：手术目的先控制出血、减少污染和临时关腹，条件允许二次手术。如果胰腺损伤毁损不严重可以择期修复，胆总管可以结扎，胆道经胆总管T管引流，十二指肠简单修补造瘘，主胰管损伤亦可外引流并加填塞。若损伤严重可行胰十二指肠切除，但不重建，可用订书机钉合胰颈、幽门和近端空肠，迅速切除胰十二指肠，结扎胆总管，通过胆囊造瘘引流胆道；再次手术时行消化道重建，但仍然不包括胰腺空肠吻合，因为此时手术，吻合口瘘的几率太大，而仅仅做胰液外引流；三期手术行胰空肠吻合。3．术后并发症的防治胰腺外伤术后并发症率很高，如胰瘘8%~20%、腹腔脓肿25%、胰腺炎4%~22%、假性囊肿20%、术后出血10%，术后要加强营养支持、引流充分、抑制胰液的分泌，纠正电解质紊乱和抗感染治疗，避免多器官功能不全的发生。袖手天涯wc