腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）被誉为普外科手术界的“珠穆朗玛峰”、普通外科技术的天花板，既需要围绕内脏重要血管进行多脏器解剖、切除，也要求进行高质量消化道重建。因手术的复杂性、高风险性，是目前最复杂的腹腔镜手术之一。
本周同大家分享我科一例腹腔镜全胰十二脂肠切除术，通过术前充分准备、精湛手术治疗，团队在围手术期间共同的努力，该患者予术后2周顺利出院。
患者，男，78岁，BMI20。因头晕入住我院神经外科。诊断左颈总动脉重度狭窄（左侧80-90%），拟行支架治疗。住院检查发现IPMN，主胰管型，恶变不能除外，经会诊转入我科。CT及MRI提示IPMN，伴胰体尾结节状占位，局部恶变考虑；肿瘤标志物阴性。
影像所示
该患者全胰管扩张，影像（含PET-CT）仅提示胰体尾局灶恶变考虑，胰头未提示有高代谢病灶。因此术式如何选择？
由于IPMN，即使恶变，也是一种低度恶性肿瘤（预后相对导管腺癌较好），且病灶分布全胰，胰体近胰尾结节恶变考虑，因此全胰切除已是既定，但能否保留脾脏或十二指肠切除，有争论。
本中心经讨论考虑：
1、患者已78岁，且术前有TIA发作病史，为脑卒中的高危人群，如联合脾脏的全胰十二指肠切除，且不说创伤较大，术后继发性血小板升高，会诱发脑卒中；
2、IPMN本身一种低度恶性肿瘤且CT示脾动脉具有一定游离面，理论上为保脾提供一定的可行性；
3、该患者全程胰管扩张，如保十二指肠的全胰切除，技术要求上需保留十二指肠侧部分残胰，意味着存留病灶，不符合手术要求。
因此，决定行全胰十二指肠切除，根据术中情况酌情保脾；结合我中心的技术，拟腹腔镜手术。
该患者术中主要技术要点即处理变异的右肝动脉及脾血管的游离。（1）变异右肝动脉的处理我们经验是术前仔细阅片，了解其走向；术中可从前后两个入路选择，因为多数变异的右肝动脉从SMA发出，经SMV、PV后方上行，因此前入路可离断胰颈后将胰头翻向左侧，离断胰十二指肠上后静脉，°暴露门静脉右侧缘可追踪到变异的右肝动脉在此上行；亦可选择后入路即充分游离扩大Korcher切口至腹主动脉前方，暴露SMA的侧后方，亦可达到变异右肝动脉的良好显露。（2）脾血管的游离。本患者因胰腺萎缩、慢性胰腺炎明显，脾静脉与胰后包膜黏连致密，脾动脉相对游离。因此，难点在脾静脉的游离全程暴露。
我们经验是在汇合部解剖出脾静脉的近心端后向远心端游离，术中不急于脾静脉游离；先在胰腺下缘沿Told筋膜打开胰后间隙，其次在胰腺上缘全程解剖悬吊脾动脉，上下贯通胰后间隙，这样脾静脉的术野更加充分；然后沿脾静脉与胰实质逐步游离；同时配合脾动脉阻断法可减少脾静脉的术中出血。
全胰切除主要术后管理为血糖的管理，避免高低血糖诱发严重的电解质紊乱。
血糖管理分三个阶段：第1阶段即全肠外营养阶段：24小时胰岛素微泵管理血糖+中和量胰岛素的TPN；第2阶段即肠外+经肠营养阶段，小剂量短效胰岛素（门冬胰岛素）联合中和量胰岛素的PN；第3阶段即完全的经肠营养，短效配合中长效胰岛素（来得时）管理血糖，并依据血糖监测结果及时更改皮下胰岛素的量。
全程经肠营养阶段配合3餐口服胰酶+复合消化酶口服替代外分泌治疗。该患者术后血糖控制理想，除每日2-3次腹泻外，血糖控制理想，术后2周出院康复。
医院肝胆胰胃肠外科是浙江省重点扶植学科，更是省腹腔脏器微创诊治临床医学研究中心成员单位，是本区域龙头学科。在学科带头人俞世安副院长、厉学民主任的带领下，目前腹腔镜胰十二指肠切除术已开展百余例，结合ERAS理念，DRGs加持，使患者住院时间减少，总体费用基本控制在全省最低水平。
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