静脉入路
胰十二指肠切除的静脉入路即传统手术方式，以分离胰腺背侧和门静脉、肠系膜上静脉之间关系作为手术切除的第一步和判断可切除性的根据，在除外了静脉系统侵犯后，按胃、空肠、胆道、胰腺的顺序离断组织，在切除钩突过程中暴露和解剖SMA。此种手术入路操作过程较为琐碎，缺乏系统及完整性，且切除前的探查以探查静脉受侵情况为主。随着手术技术的发展，目前多数门静脉或肠系膜上静脉侵犯可通过静脉切除重建治疗，更重要的判断是否可接受根治性手术的依据应为肠系膜上动脉受侵情况。在静脉入路中，全面的动脉探查多需要在胰头离断后进行，一旦彼时发现动脉受侵，也只能按胰十二指肠切除手术步骤完成手术。不但不能达到R0切除，且患者创伤大，恢复时间长，难以早期开始肿瘤综合治疗。
静脉入路径基本路径：首先探查无肿瘤远处脏器转移。游离胰头十二指肠，下腔静脉无肿瘤侵犯。切开胰颈部下缘腹膜，解剖和游离出肠系膜上静脉和动脉。切开肝十二指肠韧带，解剖和游离出肝总管、部分胆总管和肝动脉。切断胃十二指肠动脉，再解剖出胰上缘门静脉。沿肠系膜上静脉前面和胰颈部后面间隙贯通。判断为能够手术切除。然后离断十二指肠，于门静脉左缘切断胰颈，将胰头钩突部拉向右侧，沿肠系膜上动脉小心离断钩突系膜，完成标本切除，而后完成消化道重建吻合。
动脉入路
针对静脉入路的上述问题，年，PESSAUX等首先提出腔镜胰十二指肠切除中的动脉入路方案，优先探查以肠系膜上动脉为首的周围动脉，通过判断动脉受侵程度，能够更加准确地判断手术是否可行；另一方面，包括肝脏、胰腺等右上腹脏器淋巴回流最终汇入肠系膜上动脉右侧淋巴结，因此该处淋巴结肿大与否是决定手术是否具有根治性意义的关键。相比于传统静脉入路，动脉入路具有手术时间短、出血少，且能够达成en-Bloc切除等优点，DUMITRASCU等的研究证实，动脉入路能显著缩短手术时间、减少出血。且在肠系膜上动脉探查过程中，多以腹腔干为轴，顺势分离进入胰腺背侧融合系膜间隙，同步完整切除右侧淋巴及脂肪组织，即可达到全系膜切除，且术中满足无接触原则，减少了对胰头肿瘤挤压造成的肿瘤门静脉转移，有效减少术后复发。也有文献报道，动脉入路增加了术后腹泻发生率增加，这可能与术对于胰周神经组织的清扫过于彻底有关;且动脉入路操作稍困难，学习曲线长，早期操作不熟练时容易手术早期造成腹腔出血。
动脉入路径基本路径：在解剖胰头区域前，先于后方肠系膜上动脉根部解剖游离肠系膜上动脉干，包括动脉周围软组织与神经丛，既可大大提高腹膜后根治性切除率，又有助于在手术开始阶段判断有动脉侵犯患者的可根治性，避免盲目扩大手术。依据肿瘤生长的具体部位采用几种不尽相同的入路：右后侧入路、左后侧入路、钩突入路及上方入路等。常用的是右后下入路：做扩大的Kocher切口，第2、3段向左侧翻转，显露腹主动脉和左肾静脉，于左肾静脉跨过腹主动脉处向上解剖，找到肠系膜动脉根部，分离并进行悬吊牵引，切开其表面结缔组织，显露肠系膜上静脉；清扫肠系膜上动脉周围淋巴结断其分支，再解剖悬吊腹腔干清扫周围淋巴结。断胃。解剖肝十二指肠韧带，清扫肝门区淋巴结，切除胆囊，断胆总管及肝动脉分支。距Treitz韧带10～15cm处断空肠。游离胰腺钩突后完整切除标本。完成消化道重建。
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