福建白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_7160655.html腹腔镜胆囊切除术（LC）已经成为胆囊手术的标准术式，但是，因LC导致的胆管损伤也在逐年增多。综合国内外文献报道，剖腹胆囊切除术（OC）的胆管损伤发生率约为0.1%～0.3%，LC的胆管损伤的发生率约为OC的2倍。
C.5,.3,.5,56.2,.1,42.5z"fill="rgb(,,)"> 那么如何尽量避免胆管损伤？首先，术者思想上重视：注意力集中、全神贯注、精力充沛最重要。对LC手术的认识不足，粗心大意，盲目自信，多在手术顺利时损伤胆管。
其次，LC手术就要从技术角度去重视，体现在如下几个方面
术前充分准备，术中精细操作，手术结束时反复检查，才能防患于未然。
第一，所有的LC术前最好能完善胰胆管核磁成像（MRCP）检查。不仅是评估胆囊的情况，胆管有无梗阻。更能了解胆管胆树的走行，判断胆囊三角及胆管是否有变异。文献报道，肝外胆管和血管变异的发生率超过50%，以胆道变异多见。其主要体现在两方面:1.胆囊管与肝外胆管汇合部位异常；一般认为，胆囊管缺乏或直接开口于右肝管、副肝管开口于胆囊管以及肝外胆管管径细小均对手术构成潜在威胁，我们对此应有足够的认识和准备。胆囊管解剖变异包括胆囊管的数目，长度，汇入肝外胆管的部位及汇合形式等多种变异。胆囊管过短或缺如，特别是病变致与胆总管粘连时，术中误将胆总管作为胆囊管切断，也可能在分离时损伤肝外胆管的前壁或侧壁，结扎胆囊管时过于靠近胆总管，容易结扎部分胆总管壁导致狭窄。还有，胆囊管与肝总管并行于右侧一段后汇入胆总管，胆囊管斜经肝总管后方汇入胆总管左壁，胆囊管潜行于并汇入肝总管后方，胆囊管汇入胆总管前方等。鉴于此，分离胆囊管时必须追溯至胆囊管汇入胆总管处，认清胆囊管、肝总管及胆总管的关系之后方可切断。2.右肝管的汇合部位异常，副右肝管多见；副肝管是肝内外胆道中最复杂而且最常见的变异之一，MRCP对副肝管的认识，为LC的顺利开展提供了详细的胆道解剖和变异资料。副肝管根据汇入肝外胆管的部位不同分为三种类型:（1）汇接于肝总管或胆总管；低位开口于胆总管右侧的副肝管，可能被误认为胆囊管切断。（2）汇接于胆囊管:开口于胆囊管的右侧副肝管，在首先切断胆囊管的逆行法胆囊切除术，常被认为胆囊管切断，当胆囊管离断后才发现连于其上的副肝管。（3）胆囊副肝管:副肝管始于胆囊邻近肝组织直接开口于胆囊，胆囊副肝管在胆囊切除时必被切断。另外，血管变异主要见于肝右动脉和胆囊动脉变异，是胆囊切除术中出血的主要原因之一，盲目止血易导致胆管损伤。第二，对于急性胆囊炎的病人，手术时机的选择十分重要。发病超过72小时，伴有发热体温超过38.5°。选择LC，术中难度骤然加大，由于胆囊化脓或坏疽，Calot三角解剖不清楚，解剖过程中出血不易控制。再加上有些医生盲目自大，不愿中转开腹，所以，常常导致胆道损伤。因此，此类病人，手术时机应该选择在发病72小时之内早点手术。如果发病超过72小时，可先保守治疗，保守治疗无效的患者考虑行经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD）。6周后在采取LC，更为安全。第三，术中操作应该根据具体情况注意以下几点1.要求轻柔操作，忌粗暴，避免套管针及分离钳扎破撕裂胆管。最近，我医院行LC术后胆瘘的病人，术后第一天出现胆瘘，第四天出现胆汁性腹膜炎，急诊剖腹探查，证实为分离钳扎破胆总管。2.LC术中，完全解剖出三管结构或者说清楚的显露出肝总管，才是正真的王道。胆管损伤大多位于肝总管，邻近肝总管与胆囊管的汇合部，约有10%位于左右肝管汇合部或更高。3.术者入路选择需要谨慎，手术难度较小，解剖清楚的，可以直接寻找胆囊管为准。复杂，三管结构不易辨认，应以胆总管入路为佳，这样术者意识里先找到胆总管，在向上显露肝总管及胆囊管，操作就会仔细入微，必然会对胆总管、肝总管留意保护。4.术中遇到病理因素包括慢性或亚急性炎症、粘连；萎缩性胆囊炎；胆囊内瘘；Mirizzi综合征；胆囊颈部结石嵌顿及慢性十二指肠溃疡等。造成胆囊三角致密粘连，分离异常艰难，容易损伤胆道，术中必须谨慎仔细解剖。5.处理胆囊管时，如果胆囊管较宽或者直径≥0.6cm，要重新确认胆总管及肝总管甚至是否为变异的肝管。断胆囊管，不要过分牵拉胆囊颈，避免引起胆管被牵拉而使胆管部分夹闭而狭窄。分离胆囊管及胆囊颈部时，电灼伤和热传导极易损伤胆管，锐性切断更为可取。遇到出血，不可盲目钳夹，因粘连导致的胆管走行变形或者变异，那么钳夹胆管损伤的风险增加。6.切除胆囊要紧贴胆囊壁走行，尤其是胆囊颈部，此处肝实质内胆管离肝脏表浅，如果分离过程偏向肝脏一侧，容易伤及表浅走行的胆管。切除切忌大块组织剔除。手术结束时，再次确认胆总管和肝总管是否完整，充盈，有无胆瘘。应留置引流管，便于术后观察。从来没有一个简单的LC，术者对手术的难度和危险性要有充分的估计。参考文献
1.中华医学会外科学分会胆道外科学组胆管损伤的诊断和治疗指南（版）[J].中华消化外科杂志，，12，（2）：81-96.
2.吴肇汉秦新裕丁强，实用外科学（第四版）.08
3.吴孟超吴在德，*家驷外科学（第7版）.07
图文：贺艳平
责编：戴鹏
美编：嘉雯
审校：张彧
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