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胰十二指肠切除术患者家庭肠内营养支持现况调查《调查问卷小程序》
尊敬的参与者：
您好！
此次问卷调查的目的在于了解您对出院后营养支持的认知状况，为今后家庭营养支持的推进工作提供理论依据和实践指导。我们承诺会对您所提供的信息进行保密，请您根据真实情况填写，非常感谢您的配合和支持，祝您早日康复！
第一部分：基本资料
您的性别：
男
女
您的年龄段：
小于26
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
请选择城市:
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中/技校/中专
大专
本科及以上
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您目前从事的职业：
请选择
您的医保报销形式是
职工医保
居民医保
商业保险
自费
其他
您目前的居住状态（可多选）
独居
与配偶
与父母
与子女
其他
您目前的主要照顾者
配偶
子女
父母
其他
主要照顾者的文化程度
文盲
小学
初中
高中/技校/中专
大专
本科及以上
在过去一年里，您个人每月收入是多少？
-
-
在过去一年里，您家庭成员人均每月收入是多少？
-
-
第二部分：饮食及营养支持状况调查：出院时
1.您每餐主要进食的种类
流质饮食
半流质饮食
软食
普食
2.您每日饮食次数
小于3次/日
3次/日
4次/日
5次/日
大于5次/日
3.根据《简明膳食自评工具》得出每日饮食营养量评分结果
1分
2分
3分
4分
5分
4.进食后伴随的消化系统症状
无
恶心
呕吐
腹泻
便秘
饱胀感
嗳气
其他
5.出院前您是否有口服营养补充？
是
否
6.出院前是否有留置营养管？
是
否
7.留置营养管期间是否通过营养管进行了营养支持？
是
否
8.出院前是否有接受过营养支持相关的健康宣教和培训？
是
否
9.您接受营养知识培训和健康宣教的形式有哪些？
口头指导
亲自示范
情景模拟
书面指导
主题讲座
视频
其他
10.出院时，医生是否建议进行家庭肠内营养支持或开具家庭肠内营养支持的医嘱？
是
否
第三部分：饮食及营养支持状态调查：出院后90天
1.您每餐主要进食的种类
流质饮食
半流质饮食
软食
普食
2.您目前每日饮食次数
小于3次
3次
4次
5次
大于5次
3.根据《简明膳食自评工具》得出每日饮食营养量评分结果
1分
2分
3分
4分
5分
4.进食后伴随的消化系统症状
无
恶心
呕吐
腹泻
便秘
饱胀感
嗳气
其他
5.您出院后是否进行了家庭肠内营养支持，如口服肠内营养制剂等？
是
否
6.您目前家庭肠内营养支持的护理人员是（可多选）
本人/家庭成员
社区/医院
二/医院
医院
其他机构
7.是否有专门的医护人员对您进行随访和指导？
是
否
8.对您进行随访的内容有哪些？
饮食指导
营养管路护理
营养制剂选择
并发症
营养状况
生活质量等
其他
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