作为胆胰转流十二指肠转位术的简化术式，单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术（single?anastomosisduodenoilealbypasswithsleevegastrectomy，SADI?S）操作相对简单，且对肥胖及其代谢病的疗效十分可观［1］。减重外科收治的肥胖患者具有肝脏体积大、腹围大、腹壁厚及内脏脂肪堆积明显等特征，这些因素导致腹腔操作空间狭小，从而显著增加了手术的难度，这种现象在超级肥胖患者中变得更加明显。腹腔镜技术在减重外科的运用显著降低了肥胖患者的手术难度，同时也使手术并发症和病死率明显降低［2］。尽管如此，腹腔镜技术仍存在以下问题：第一，传统腹腔镜为二维平面图像，缺乏空间感知能力；第二，进行腹腔镜操作时颈、肩、背、手等部位处于非自然状态，这违反人体工程学，长期的腹腔镜操作会加速术者疲劳和各关节劳损；第三，腹腔镜的镜头是由扶镜手掌控，操作过程中手术视野会晃动，画面稳定性有待提高；既往有减重手术史的患者腹腔粘连严重，腹腔镜技术对该类患者行修正手术时难度显著增加。
与腹腔镜相比，达芬奇机器人具有高清三维成像系统和灵活的机械臂，能从各种角度完成复杂的、高难度的解剖操作，且机器人控制台符合人体工程学，即术者可以坐着以一种相对舒适的姿势完成手术，这能显著降低术者的疲劳感，减少手术操作对术者的劳损。截止目前为止，国内尚无达芬奇机器人SADI?S的相关文献报道。本中心于年3月9日完成达芬奇机器人辅助SADI?S治疗重度肥胖症一例，现报道如下。
●一、病例资料●
男性，27岁，因“发现肝脂肪性病变8个月”入院。体格检查：身高cm，体质量kg，腰围cm，体质指数43.2kg/m2。实验室检查：甘油三酯1.87mmol/L，尿酸.74μmol/L。入院诊断：脂肪肝、重度肥胖症、高甘油三酯血症、高尿酸血症。
●二、手术方法●
全身麻醉生效后，患者呈“头高脚低大字位”，消*铺单，脐下缘插入8mm戳卡，建立气腹后置入镜头（机器人3号臂），在可视下于右侧腋前线与胃大弯右端延长线交汇处置入12mm戳卡（机器人1号臂），经1号臂和3号臂连线中点的竖直线与右肋弓下缘的交汇处置入8mm戳卡（机器人2号臂），于左锁骨中线与胃大弯左端交汇处置入8mm戳卡（机器人4号臂），再于3、4号臂中点略平脐水平处置入12mm戳卡为助手孔，所有戳卡间距均8cm，避免机械臂相互干扰，见图1。先探查腹腔，通过阑尾确定回盲部，以无损伤肠钳的钳头（长度为5cm）为测量标尺，从回盲部逆行测量共同通道，距回盲部cm处进行标记并悬挂远端，游离胃结肠韧带。在34Fr支撑管的引导下行胃袖状切除。切断十二指肠上部后将近端十二指肠与回肠标记处行端?侧吻合，见图2，将胃切缘与网膜加固缝合，经口注入亚甲蓝后未见漏出，于吻合口和十二指肠残端放置乳胶引流管一枚，术毕。
●三、临床结局●
本次手术持续min，术中出血量为50ml，术后对患者监护治疗15h，然后返回普通病房继续治疗。术后第2天患者开始下床活动，此时可饮少许温开水。术后第4天患者行上消化道造影确认无异常后拔除腹腔引流管，此时可进少量清流食。随后逐渐减少肠外营养并增加肠内营养。患者于术后第7天顺利出院，患者出院后在个案管理师的指导下进行饮食过度。
●四、随访●
术后随访6个月，本例患者术后3个月、6个月多余体质量减少率（EWL%）分别为50.4%、80.2%。体质量、体质指数、腰围等指标均明显下降，高甘油三酯血症、高尿酸血症、胰岛素抵抗均完全缓解，维生素B12水平术后恢复正常，维生素E在术前、术后3个月、术后6个月分别为5.3μg/L、3.8μg/L、5.4μg/L，低于正常值范围。见表1。患者术后6个月时出现胆汁淤积，嘱咐患者严格按医嘱口服熊去氧胆酸行利胆治疗，胆汁淤积的转归有待进一步随访观察，本次手术并无吻合口漏、出血、吻合口梗阻及深静脉血栓等严重并发症发生。骨密度测定提示腰椎、髋关节等处的骨密度无异常。
●五、讨论●
SADI?S由西班牙Sánchez?Pernaute等［3］于年首次报道。最初的SADI?S手术是在56Fr胃管支撑下行袖状胃切除，其共同肠道为cm，后来为了减少术后营养并发症的发生，研究人员将胃管大小改为40Fr，共同通道长度延长至cm［4］。
目前，国内尚无关于机器人SADI?S手术的相关报道。国外关于机器人SADI?S作为初始手术治疗肥胖症的文献是以个案形式，亦或机器人SADI?S作为袖状胃切除术的修正手术式进行报道的［5?8］。Palomares等［5］报道了机器人SADI?S作为初始手术治疗一例肥胖合并脐疝患者，其SADI?S操作时间为min。Tat等［6］报道了12例机器人SADI?S手术（11例作为袖状胃切除术的修正手术，1例为初始手术），其平均手术时间为min。Vilallonga等［8］报道了3例机器人SADI?S手术（均是袖状胃切除术的修正手术），其平均手术时间为min。上述研究均无吻合口漏、出血、梗阻等严重并发症发生。本次研究结果除手术时间外，安全性与上述报道一致。Sánchez?Pernaute等［9］的研究结果表明：SADI?S术后3个月、6个月的EWL%分别为53.6%和81.6%，糖尿病、高血脂等代谢性疾病也得到显著缓解。本次研究结果显示患者术后3个月、6个月EWL%分别为50.4%和80.2%，甘油三酯和尿酸均降至正常值范围。我们的研究结果与上述研究结果相一致。此外，术者感觉，与腹腔镜手术相比，在行机器人SADI?S过程中，视野更加清晰、稳定，疲劳感明显改善。
综上所述，达芬奇机器人与SADI?S的强强联合不仅能获得良好的疗效，还能降低手术操作难度及风险，使术者和患者都能从中获益，我们相信这两者的结合将会在减重代谢外科大放异彩。
●术者介绍●
姜涛
医院肝胆胰外科主任，减重和代谢外科主任、南湖院区普外科主任
中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组全国委员
中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会副主委
中国医疗保健国际交流促进会外科分会常务委员
医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会常务委员
中国医疗保健国际交流促进会减重代谢外科分会常务委员
中国医师协会外科医师分会专业信息传播和教育工作委员会委员
吉林省医学会外科分会常委
吉林省医师协会外科分会常委
吉林省医师协会普外分会肥胖和糖尿病外科医师委员会主任委员
吉林省健康管理学会第一届糖尿病专业委员会常务委员（糖尿病健康管理医联盟）
●杂志介绍●
《中华胃肠外科杂志》是目前国内唯一的胃肠外科专业性学术期刊，有着很高的影响力。《中华胃肠外科杂志》「医路有伴」合作专区《胃肠新视野》年第五期视频专栏推出医院减重与代谢外科姜涛教授团队的机器人辅助单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切术（SADI?S），敬请