十二指肠瘘

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TUhjnbcbe - 2021/9/3 16:33:00
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导·读

腹腔镜具有足侧向头侧的视角及侧后方的视角,使腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)更适于钩突优先和动脉优先手术入路,但受观察孔的制约缺乏头侧向足侧的视角,腹侧向背侧的视角也受到一定限制,使LPD的手术路径相对不同于开放胰十二指肠切除术(OPD)。目前,外科医生尝试采用多种LPD手术路径以期简化流程及保证根治性切除,但各有优缺点和相应的适应证。医院刘建华教授团队认为,LPD的整体路径方向应以足侧向头侧为原则,再根据术中情况实施相对不同的路径。在充分借鉴各单位经验后,刘建华教授团队依据动脉优先原则,序贯性采用钩突优先路径、胰颈优先路径、横结肠系膜路径、门静脉-肠系膜上静脉(PV-SMV)轴心路径实施切除。下面以胰头癌行TMpE为例简介如下。

后入路-钩突优先路径

路径方向为足侧→头侧、右侧→左侧、钩突部→胰颈。探查腹腔内未见转移灶后,行Kocher切口,显露下腔静脉(IVC)及左肾静脉(LRV)的汇合部,以此为标志探查肠系膜上动脉(SMA)及腹腔干(CT),若探查发现其受侵则改为姑息性手术。切断Treitz韧带后离断空肠,骨骼化SMA(如此步骤操作困难,则行前入路-胰颈优先路径),然后骨骼化肠系膜上静脉(SMV)根部及门静脉(PV),骨骼化CT、肝总动脉(CHA)及脾动脉(SA)起始部,切断胆管,横断胃体部,完全游离胰腺钩突部后,切断胰腺颈部,移除标本。

前入路-胰颈优先路径

也可称为前入路-翻页式切除路径。路径方向为足侧→头侧、左侧→右侧、胰颈→钩突部。如后入路行骨骼化SMA操作困难,则横断胃体部后切断胰腺颈部,骨骼化SMV根部及PV,然后再骨骼化SMA及CA、CHA、SA起始部等,切断胆管后移除标本。

下入路-横结肠系膜路径

路径方向为足侧→头侧、左侧→SMA、右侧→SMV,适用于瘤体较大或侵犯肠系膜导致在横结肠系膜上方操作困难者。于结肠中血管根部右侧纵向切开横结肠系膜直至胰腺钩突部后方,显露IVC及SMV;而后于结肠中血管根部左侧横行切开系膜及Treitz韧带直至胰颈下方,沿结肠中动脉显露SMA,余操作同前。

PV-SMV轴心路径

用于联合PV-SMV切除重建及以上路径操作困难的病例,路径方向为四周→胰颈。先不游离胰腺段PV-SMV,由周围向胰颈游离及清扫,如需联合血管切除重建则阻断血流后切断PV或SMV,完整切除标本后行血管重建;如不需血管切除重建则最后游离胰腺段PV-SMV以切除标本。

责任编辑

Zelin

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