作者：孙文兵,姚常玉,王劭宏
文章来源：中华肝胆外科杂志,,27(6)
摘要
术后早期出血(EPOH)是胰十二指肠切除术(PD)术后常见并发症和重要死亡原因，其发生多与手术中血管处理不妥有关，可以理解为一种技术失败。PD需要分离和切除的组织多，创面大，血管分离、离断、切除、重建等操作多，吻合口多而复杂，因此，EPOH的原因复杂多样。EPOH最有效的预防策略是手术中对血管进行细致和稳妥处理。本文通过对PD术中所涉及的血管进行系统梳理，对这些潜在出血部位的处理策略进行总结，并对EPOH的临床思辨和处理原则进行总结，旨在进一步提升PD术中血管处理质量和EPOH防治水平。
随着对胆胰肠汇合部疾病早期诊断的重视，外科技术、临床经验及围手术期管理能力的提升，胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)开展越来越多，越来越广泛，特别是在腹腔镜PD逐步普及的今天，其安全问题愈显重要。术后早期出血(earlypostoperativehemorrhage，EPOH)是指手术结束后24h内发生的出血，是PD术后常见并发症。大多数情况下，EPOH的发生与手术中血管处理不妥有关，可以理解为一种技术失败。少数情况下，EPOH与术后机体凝血机制不良有关，而术后凝血机制不良除了与术前*疸、肝功能受损等因素有关外，术中出血多、输注过多悬浮红细胞制品常常是最重要的原因。可见，手术中血管处理不妥导致累计出血量多是EPOH的最根本原因。如果术中对血管处理细致和稳妥，那么累计术中出血量和输血要求就低，发生EPOH的概率就低，反之亦然。近年来，随着外科技术提高和临床经验积累，EPOH的发生率呈明显下降趋势，但仍难以完全避免，发生率为3.0%。EPOH也是PD术后死亡的重要原因之一。术后第一天是患者恢复的关键期，如果发生较快或较长时间的EPOH，手术和麻醉创伤后应激反应、水电解质失衡、输血相关不良反应等一系列问题不但不会恢复，还会明显加重。研究表明，输注同种异体血可导致机体免疫功能降低，是术后全身感染、重要器官功能损害甚至死亡等重要促发因素。当EPOH通过保守治疗不能停止时，则需要急诊手术处理。由于PD手术创面大，吻合口多，再次手术时的探查和止血操作会牵拉吻合口，对其愈合造成不利影响，增加患者在术后恢复过程中的不确定性，影响远期疗效。本文仅就PD术后EPOH的预防策略和处理原则进行总结。一、EPOH的概念
EPOH通常被定义为手术结束后24h内发生的出血，术后延迟出血为手术结束24h后发生的出血。有学者从强调胆瘘、胰瘘、感染相关性出血的视角出发，将EPOH和术后延迟出血的分界点定义为术后5d、7d或30d。笔者认为，将EPOH定义为手术结束后24h内发生的出血，能够更好地强调EPOH的发生与手术中血管处理失误的关系，强化手术中保障血管处理质量的意识及其对术后恢复的影响。
二、EPOH的分类和分级
根据出血部位不同，可将EPOH分为腔内出血和腔外出血。腔内出血主要包括胃肠吻合口、胆肠吻合口、胰肠吻合口等吻合口内的出血。腔外出血即腹腔出血，主要包括血管残端、组织切缘、吻合口腔外出血等。
对于EPOH严重程度分级，大多数学者采用Wente等推荐的分级方法和标准，将其分为轻度和重度。轻度的标准包括：(1)出血量较少，血红蛋白水平降低幅度在30g/L以下；(2)无明显临床表现，对临床转归无明显影响，术后24h内输注悬浮红细胞不超过3个单位，术后24h之后，输注悬浮红细胞不超过3个单位；(3)不需要血管介入栓塞止血或再次手术止血。重度的标准包括：(1)出血量较多，血红蛋白水平降低幅度在30g/L或以上；(2)存在心率加快、血压降低、少尿甚至低血容量性休克等临床表现，输注悬浮红细胞3个单位以上；(3)需要血管介入栓塞止血或再次手术止血。
三、PD术后EPOH常见发生部位及其术中预防策略
如上所述，大多数EPOH源于术中血管处理不足或失误。个别情况下，如果术中对出血的处理缺乏认真和细致，术中出血可能直接延续成为EPOH。可见，PD术中稳妥地处理血管，不但是手术质量的重要体现，还是有效减少术中出血和预防EPOH的重要措施，更是术后顺利恢复的重要保证。
PD需要分离和切除的组织多，创面大，血管分离、离断、切除、重建等操作多，吻合口多而复杂，因此，EPOH的原因复杂多样。现依据开腹PD头侧入路的操作顺序，总结EPOH的常见发生部位和术中预防策略，以期能够从源头上避免EPOH。
1．胆囊床和胆囊三角：
PD手术患者常伴有胆道梗阻和肝脏淤胆，凝血机制受损，加之胆囊胀大、炎症等病理改变，切除胆囊时，胆囊床易发生出血。在后续的手术过程中，因胆囊床位置深在，其出血常和胆汁混合，术中不易发现。笔者的经验是：相信"胆囊床永远在出血"，要"常回来看看"。
2．胆管壁3点和9点动脉：
开腹PD时，横断胆管通常用电刀完成，胆管壁3点和9点动脉可发生延迟性出血，是术后胆肠吻合口出血的常见原因。切断胆管后，胆管壁3点和9点处应分别做"8"字缝合。如果横断胆管用超声刀完成，则对3点和9点动脉有很好的止血效果。
3．肝右动脉变异：
肝右动脉变异常见，发生率近30%，变异动脉起源以肠系膜上动脉(superiormesentericartery，SMA)最多见。在处理胆囊三角和横断胆管时，要注意辨认肝右动脉是胆管后方走行，还是胆管前方绕行，注意有无异位肝右动脉或副肝右动脉，切忌在分离胆囊三角和处理胆道时发生肝右动脉损伤。
4．胃右动脉：
胃右动脉多源于肝总动脉，较为表浅和游离，易于分离。残端用4号丝线结扎两道即可，两道结扎线之间应相距2mm以上。
5．胃十二指肠动脉(gastroduodenalartery，GDA)：
GDA是供应胃、十二指肠和胰头的重要动脉，称其为胃胰十二指肠动脉更为科学。GDA多源于肝总动脉，位置深在，不易游离，处理上较为困难。GDA残端的处理要视血管情况而定，如果残端有足够的长度，可以用4号丝线结扎两道，且间隔2mm以上，也可以在此基础上加用一个5mm结扎夹夹闭。如果残端较短，应采用血管细线缝合关闭。GDA并不是EPOH的常见部位，但是是术后延迟出血的常见部位。在处理GDA时，保证残端有足够长度的目的有二：一是安全结扎的需要，二是为以后可能发生的术后延迟出血预留足够的介入栓塞治疗空间。
在结扎GDA之前，应做阻断试验，以排除腹腔干狭窄等潜在病变。阻断GDA后，如果肝固有动脉搏动良好，方可处理GDA。
6．十二指肠上动脉(supraduodenalartery，SDA)：
SDA通常是GDA最早的分支，1～3支不等，其起源处距GDA根部在3mm以内。SDA也可以起源于肝固有动脉、胃右动脉或胰十二指肠上后动脉(posteriorsuperiorpancreaticoduodenalartery，PSPDA)。SDA的供应部位是十二指肠上部前后壁。因SDA的相关研究少，加之其直径较细，出现率只有29.9%，且走行在肝十二指肠韧带内，手术中常被忽略。提升对SDA的重视程度是术中仔细辨认、分离、妥善结扎离断的重要前提。
7．PSPDA：
PSPDA是GDA的第一重要分支，分出后向后下方走行，供应十二指肠降部、胰头后上方、胆管下段和Vater壶腹，并与胰十二指肠后下动脉形成胰十二指肠动脉后弓。很少数情况下，PSPDA起源于肝总动脉，或与胰十二指肠前上动脉共干。PD术中，如果PSPDA起源较早，GDA主干较短，则可以在PSPDA分出后，将其单独结扎。
8．胰横上动脉：
胰横上动脉不同于胰背动脉左支延续成的胰横动脉，前者多起源于GDA，走行于胰头的前上方，与GDA和胰背动脉之间形成动脉弓，是切断胰颈时最先遇到的胰腺动脉，胰横动脉则走行于胰腺后方。为了与胰横上动脉相对应，有学者将胰横动脉称为胰横下动脉。胰横上动脉和胰横下动脉出血是术后早期胰腺残端出血的重要原因，在横断胰颈时，应妥善缝扎。
9．门静脉-肠系膜上静脉-脾静脉(portal-superiormesenteric-splenicvein，PV-SMV-SV)系统：
PV-SMV-SV具有分支较多、壁薄易破等特点，当存在急性胰腺炎、急性胆管炎等急性炎症时，PV-SMV-SV壁及细小分支更脆薄，分离过程中易发生损伤和出血。当存在慢性胰腺炎、肿瘤侵犯等，PV-SMV-SV周围间隙粘连致密，分离难度大，易发生血管撕裂和出血。
正常情况下，PV-SMV-SV前方与胆管、肝动脉、胰腺实质之间存在一疏松间隙，适于在胰颈后方行钝性分离。胰颈离断后，门静脉-肠系膜上静脉与胰腺之间的潜在间隙即被打开，可见来自胰头或钩突的静脉分支主要在门静脉-肠系膜上静脉的右侧和后方汇入，正确处理这些血管属支的前提是仔细分离显露，再通过原位打结的方式结扎两端，中间切断。当发生出血时，如果出血血管的残端足够长，则可以行根部细线结扎。如果在游离或结扎过程中发生根部撕裂，应用6-0普理灵线缝合。依自上而下的顺序，PV-SMV-SV主要属支如下。
(1)胰十二指肠上后静脉：该静脉引流十二指肠上方和胰头后上方，在绝大多数人中可见到该静脉，且位置相对固定，无例外在门静脉主干的右侧或后方汇入，是门静脉第一属支，但可因发育程度不同粗细不等。
(2)胃左静脉：利用三维CT重建技术可以很好地显示胃左静脉与门静脉和脾静脉之间的关系。Li等研究表明，胃左静脉最大径平均为4.74mm，汇入门静脉最为多见(48.4%)，其次为脾静脉(32.3%)、门静脉-脾静脉角(15.2%)和门静脉左支(4.0%)。Rebibo等研究与上述结果有一定差异，他们在86例胰腺肿瘤患者中发现，56例(65.1%)胃左静脉汇入门静脉，4例(4.7%)汇入肠系膜下静脉和脾静脉共干，26例(30.2%)汇入脾静脉，没有看到胃左静脉汇入门静脉-脾静脉角。因为胃左静脉较粗，在游离门静脉和脾静脉时，常需要将胃左静脉细致游离后离断。
(3)胰十二指肠下前静脉：该静脉引流十二指肠降部和胰头前下方，在36%的人群中直接汇入肠系膜上静脉，36%汇入Henle干，18%汇入空肠静脉第一支，其他少见情况是汇入空肠静脉第二支、胃网膜右静脉和结肠右上静脉。该静脉变异走行多样，术中应细致分离。
(4)胰十二指肠下后静脉：该静脉引流胰头背部和十二指肠横部，在63%的人群中汇入肠系膜上静脉，24%汇入空肠静脉第一支，少数情况下汇入空肠静脉第二支和门静脉主干。
(5)近端空肠静脉(proximaljejunalvein，PJV)：空肠静脉第一支和空肠静脉第二支分别与同名动脉伴行，通常是先形成共干后汇入肠系膜上静脉，该共干称为PJV，又称第一空肠干。PJV通常是在十二指肠下缘平面以上汇入肠系膜上静脉的背侧，除了引流空肠上端，还常与胰十二指肠下前静脉或胰十二指肠下后静脉共干，引流十二指肠远端和胰头下方。PJV与钩突解剖关系密切，且容易受胰头肿瘤侵犯。当PJV未受侵犯时，应尽量保留，否则，可以离断或切除。
(6)胃结肠干：又称Henle干，在人群中的出现率是86.9%。分离大网膜和横结肠系膜之间的生理性粘连，游离胰头和十二指肠横部，即可显露胃结肠干。多数情况下(56.1%)，胃结肠干是三支静脉形成的共干，包括结肠右上静脉、胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉，其他情况下是其中的两支静脉共干。胃结肠干的平均直径为4.2mm，长度10.7mm。绝大多数情况下，胃结肠干直接汇入肠系膜上静脉。
行PD时，在牵开横结肠、胃和大网膜显露胃结肠干时，切忌用力过猛，避免撕裂胃结肠干的属支发生出血；争取在根部结扎切断胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉，保留结肠右上静脉；如果胃结肠干汇入位置高，也可以将其从根部结扎离断，以免在胰头切除的过程中发生撕裂出血；如果情况允许，胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉或胃结肠干的离断应尽量推迟到处理胰十二指肠下动脉(inferiorpancreatoduodenalartery，IPDA)之后，以最大程度减少胰头切除过程中断面出血。
(7)肠系膜下静脉：大多数情况下，肠系膜下静脉在十二指肠空肠弓的左侧向上汇入脾静脉，少数情况下汇入肠系膜上静脉-脾静脉角，或汇入肠系膜上静脉。肠系膜下静脉位置浅在，易于处理，无论是哪种汇入情况，对PD手术都不会造成很大困难。
(8)血管切除重建：当PV-SMV-SV受到肿瘤侵犯时，常需要行部分切除和重建术，重建方式依血管切除的部位和范围不同而不同。血管重建完成后，吻合口情况在后续的手术过程中能够观察较长时间，如果术后凝血机制受损不严重，血管吻合口发生EPOH的可能性较小。
10．SMA：
向右侧牵拉门静脉-肠系膜上静脉就可以满意地显露SMA和钩突系膜，游离SMA的主要目的是最大程度地实现R0切除。在显露SMA和切除钩突系膜的过程中，一定会遇到IPDA，还可能会在SMA的根部遇到异位肝右动脉起始部，要注意保护。
11．IPDA：
IPDA常常源自空肠动脉第一支(55.6%～66.0%)，源自SMA者少见，少数情况下源自异位肝右动脉。当IPDA和空肠动脉第一支的共干发自SMA的右侧时，特别要注意对空肠动脉第一支的保护。IPDA直接发自SMA时，处理比较容易和安全。还有一种少见情况，是胰十二指肠下后动脉和胰十二指肠下前动脉分别起源于异位肝右动脉和SMA，在离断胰十二指肠下后动脉时需要保护异位肝右动脉。
12．胰背动脉：
胰背动脉是供应胰头的重要动脉，多起源于脾动脉，其次为SMA、肝总动脉、腹腔干、异位肝右动脉等。虽其起源动脉变异较多，但其行程却相对固定。胰背动脉分为右支和左支，右支又称钩突动脉，分为上分支和下分支供应胰头，进入胰腺钩突后，两条分支相互汇合，形成完整的动脉闭合环(钩突动脉环)，该动脉环发出多条吻合支与胰十二指肠动脉弓之间形成丰富的辐辏样交通。左支又称胰横动脉或胰横下动脉，沿胰腺背侧向左，止于胰尾下缘。
胰背动脉右支及钩突动脉环位于肠系膜上静脉-脾静脉背侧，是术中处理钩突的必经之路，也是术中出血和EPOH的常见原因。此外，术中切断胰背动脉右支时，须注意保护其主干和左侧支，左支切断可能引起胰体尾供血不足，建议胰颈体部切断线勿超过腹主动脉左侧。
胰背动脉在PD术中出血和EPOH中的重要性尚未见报道，这可能与胰背动脉进入胰腺实质的血管管径细小(一般约1～2mm)，手术中不易被发现有关。
13．空肠上端系膜残缘：
PD需要切除10～15cm的空肠，系膜残缘要妥善处理。笔者的做法是，尽量沿肠壁用超声刀切除空肠，必要处给予结扎或缝扎。
14．吻合口：
PD术后胰肠吻合口出血主要源于胰横上动脉和胰横下动脉，胆肠吻合口出血主要源于空肠黏膜动脉、胆管黏膜内血管和胆管壁3点或9点动脉，胃空肠/十二指肠空肠吻合口的出血主要源于胃、十二指肠或空肠黏膜动脉。可见，吻合口的出血主要为动脉性出血，不易自行停止，大量出血积于肠袢内，可对吻合口造成破坏，常需要再次手术。
对吻合口出血的预防策略：在手工吻合时，吻合前应对肠壁、胃壁和胆管切缘以及胰腺断面仔细止血，对潜在出血部位进行缝扎。用吻合器做胃肠或肠肠吻合口时，吻合完成后，要对吻合口黏膜面进行观察，必要时沿吻合口周径间断缝扎。
四、PD术后EPOH的临床思辨和处理原则
PD术后EPOH的临床处理难点不在于诊断，而在于临床评估和决策。EPOH具有出血部位难以准确判断、出血量难以准确评估、是否有继续出血难以准确把握、是否需要急诊手术难以决策等特点，加之EPOH通常被认为是血管处理或吻合技术的失败，是体现外科医师手术技能和细致程度的重要标志，在评估是否需要急诊手术止血时，医师既有客观上的困难，又有心理因素的干扰，容易延迟并错失再次手术止血治疗的时机。
一旦发生EPOH，要在尽可能短的时间内按顺序判断以下问题。1．腔内出血还是腔外出血：腔内出血的症状是胃管内有鲜血引出，或出现血便。腔外出血的症状则是腹腔引流管内引出鲜血。对于腔内出血，胃镜是重要的诊断和治疗手段，对胃空肠/十二指肠空肠吻合口出血的诊断率高，并可以进行有效治疗。有经验的内镜医师，还能够对胆肠吻合口和胰肠吻合口的情况做出判断。2．血液循环是否稳定：如果循环稳定，说明出血量不是很多，至少出血不会太快，可以密切观察，期待自行停止。当循环不稳定时，说明出血较多较快，不宜继续保守治疗，宜尽早准备和实施急诊手术，以求尽快止血。3．出血是何时开始的：确定出血发生时间有助于判断出血原因，这需要回顾观察引流管中引流液的质和量。通常，引流管最早引出血性液体的时间可作为出血发生时间。4．出血速度如何：明确了出血发生时间，结合引流量、血液循环情况和化验检查结果，可对出血量进行判断。切记，当出血速度较快时，引流管很容易被血凝块堵塞，引流管引出的血液量会远低于实际出血量。对出血量的判断，应从口渴程度、心率和血压、血常规、超声、CT等指标综合考虑，其中，血红蛋白水平和CT检查是最可靠的客观指标。5．出血原因是什么：根据EPOH的发生时间，出血速度和量，可以大致推测出血原因。EPOH的原因大致可分为五种：一是毛细血管渗血，此类出血速度慢，量小，保守治疗后容易自行停止；二是细小静脉分支出血，此类出血速度虽不快，但难以自行停止，虽可通过体外压迫获得止血，有保守治疗成功的可能，但再次手术探查更为安全；三是细小动脉分支出血，动脉压力大，出血快，不容易自行停止，需要介入或手术止血；四是PV-SMV-SV出血，此类出血速度快，量大，需要紧急手术止血；五是GDA、SMA等重要动脉血管出血，这类出血在术后早期罕见。原则上讲，如果不是毛细血管渗血，细小静脉分支出血又一时难以停止，应积极考虑手术止血。切不可心存侥幸，更不可因为避讳"二进宫"等心理因素干扰治疗决策，延误了患者的最佳救治时机。6．出血是否还在持续：创面渗血和细小静脉出血，可以自行停止，在血压偏低的情况下，更是如此。如果出血仍在继续，特别是出血已经持续了较长时间，说明出血不易自行停止，即便是循环稳定，也应积极地争取手术止血，以免等到循环不稳定时，增加手术的急迫性和风险，增加术后恢复的不确定性。需要强调的是，引流管持续引出血性液体，并不意味着仍有出血。反复测定血红蛋白水平，是判断出血是否停止的最可靠依据。血常规复查时间间隔要根据病情的紧急情况而定，可以从10min到30min不等。复查间期过长有可能贻误最佳手术时机。7．是否具备急诊手术条件：无论最终是否需要手术，只要发生EPOH，都应按照急诊手术做充分准备，包括召集胜任手术团队、准备血液及其制品、通知麻醉科及手术室人员待命等。总之，EPOH是PD术后常见的并发症，其最有效的预防措施在于手术中对血管的细致和稳妥处理。一旦发生EPOH，要细致观察病情、谨慎决策治疗和充分准备手术，切忌在"观察"中错过最好的手术止血时机。参考文献
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