文章刊于
钱振渊，周育成，牟一平．腹腔镜胰十二指肠切除术难点与对策[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，7(2)：89-91.
作者单位：医院胃肠胰外科
作者简介
牟一平，医学博士、教授、博士研究生导师。现任医院院长助理、大外科主任、浙江省胃肠病学重点实验室主任。兼任中华医学会肿瘤学分会胰腺癌学组委员，中国医师协会疝与腹壁外科医师委员会常务委员、微创外科医师委员会委员，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会微创诊治学组组长，浙江省抗癌协会肿瘤微创诊治专业委员会副主任委员，美国外科学院会员。担任《中华肝脏外科手术学电子杂志》编委，《中华外科杂志》通讯编委。获“浙江省卫生领*人才”、“中国百强名医”等称号。作为主要成员获国家科技进步二等奖、国家技术发明二等奖、教育部高校科技进步一等奖、浙江省科技进步一等奖、浙江省医药创新二等奖等多项奖项。
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头和壶腹周围病变的标准术式，其切除脏器多、重建复杂，术后并发症多且风险高，是腹部外科最具挑战性的手术。传统开腹手术切口本身就是创伤、疼痛明显，并有感染、裂开、疝等切口相关并发症。据文献报道，PD术后切口感染率达8%～13%[1-4]。自从年首例腹腔镜胆囊切除术成功以来，腹腔镜手术以其切口小、视野清、患者创伤轻、恢复快等微创优势，迅速应用到肝胆外科、胃肠外科，使外科学进入微创外科时代[5]。然而，胰腺位置深，邻近血管多，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD）难度高、风险大，是外科医师心目中的“珠峰”。
美国Gagner医师于年首先报道LPD获得成功[6]。然而，年Gagner医师自我否定，认为LPD虽然可行，但并无优势，因为3年间他开展的10例LPD中，4例中转开腹，平均手术时间8.5h，术后并发症较多，住院时间较长[7]。绝大多数腔镜外科医师对LPD失去信心。
本团队自年9月至今已完成例LPD，是全国第一个完成LPD超过例的手术团队。回顾我中心LPD开展历程，面临能不能做、如何做、是否安全、效果如何、有无优势、能否成为常规术式以及如何推广应用等一系列问题，现谈谈克服上述问题的对策。
一、开展LPD的前景
开展LPD前，我们面临“要不要开展，有无前景”等观念和信心问题。通过积极参加学术交流，了解国内外学术信息，本团队学术带头人在美国医院协会年会上看到LPD联合门静脉切除重建的录像，立即联系美国梅奥诊所，向Kendrick医师等相关专家学习，亲眼目睹梅奥诊所几乎常规开展LPD，因此，我们信心大增。
二、LPD的技术难点及对策
1.“五孔法”腹腔镜手术平台的选择与建立：套管是器械进出腹腔的通道，所有腹腔内的操作均需通过腹壁上放置的套管完成，其位置和分布与手术密切相关。美国Kendrick教授采用“六孔法”进行LPD，且6个均采用1.2cm大口径的套管，操作时主刀需在患者的左侧和右侧交替站立，助手因经常变换站立位置而难以适应，护士因移动相应的器械工作量较大，且大套管的费用较高，经济成本大[8]。为此，我们根据中国人群体型特点和原有腹腔镜胃癌手术、胰腺中段切除等手术经验，建立“五孔法”的操作平台，对套管的分布和手术器械的排列均进行优化。“五孔法”的优势是仅1个主操作孔需用大套管，另4个操作孔的直径均仅为0.5cm的小套管，创伤更小，而且经济，主刀和助手位置固定，熟悉腹腔镜下解剖，相互配合默契，护士工作量也明显减少。
2.手术策略与切除流程的优化：胰十二指肠切除过程复杂，包括离断胃、空肠、胆管、胰颈和胰腺钩突等步骤，并需要胰肠、胆肠和胃肠重建。开展LPD初期手术时间长达10～12h，长时间气腹会引起皮下气肿、高碳酸血症、低温等并发症，严重阻碍其进入实用阶段。腹腔镜手术与传统开腹手术的视线不同，需采取不同的流程。我们根据胰头十二指肠的解剖和毗邻关系特点，提出LPD应以门静脉-肠系膜上血管为轴线，从左到右、从足端到头端、从前到后的原则优化手术流程,称之为NoBack路径[9]，将手术时间缩短至4～5h，使LPD成为安全、可行的术式，进入实用阶段。上述路径要求胰颈后隧道可以贯通。当胰头肿瘤与门静脉和肠系膜血管粘连侵犯，胰颈后隧道无法贯通时，我们进一步提出“EasyFirst”路径，使LPD成为常规术式[10]。
3.突破腹腔镜消化道重建技术难题：胰十二指肠切除后，胰管、胆管和胃通道均需重建，腹腔镜消化道重建技术难度高、风险大，尤其胰腺为实质器官，与空肠不易愈合，易发生胰肠吻合口漏，进而发生感染和出血，风险极高。我们对腹腔镜胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合采取三步走的策略，逐一攻克。在上述3个吻合中，胃肠吻合由于管壁厚、管腔大、相对游离、张力小，吻合的难度最小。本团队自6年开始在腹腔镜胃癌根治术中首先开展腹腔镜下重建，成功进行腹腔镜胃肠吻合和食管-空肠吻合，其中手工吻合法腹腔镜食管-空肠吻合术的成功，为其他复杂的胆肠吻合和胰肠吻合奠定基础[11-13]。与腹腔镜胃肠吻合相比，腹腔镜胆肠吻合难度较高，原因为其胆管相对较小，肝门部显露较差，操作杆与镜身的夹角小而容易相互干扰。本项目组在腹腔镜胆管切开取石的基础上，开展腹腔镜先天性胆总管囊肿切除、胆肠吻合术，从而解决腹腔镜胆肠吻合的技术难题。腹腔镜胰肠吻合难度高，风险大。本团队自年起，开展腹腔镜胰腺中段切除、胰肠吻合术，证实上述“五孔法”操作平台可以顺利完成经典的胰管-空肠导管对黏膜的胰肠吻合，且术后安全[14]。至此，最后一个吻合技术难题也得到解决。
4.安全问题：开展新项目初期，关键是安全。本团队通过观摩学习，结合原有经验，建立适合中国人体型的“五孔法”腹腔镜胰腺手术操作平台，提出优化的LPD手术流程，缩短了手术时间，使之安全可行。再针对胰头癌胰颈后门静脉前隧道不能贯通的病例，提出“EasyFirst”路径，使LPD成为安全、可行的常规术式。整个过程均把患者安全放在首位。针对安全问题，除了新技术，更重要的是选择合适的患者，并进行认真仔细的术前准备。术后需要富有团队合作精神的管理团队，严密监测，及时处理各种并发症。我中心有1例患者年龄达92岁，为目前文献全球最高，合并重度营养不良和阻塞性*疸，术前经过PTCD减*，并经鼻肠管回输胆汁及肠内营养支持，LPD术后恢复顺利，术后12d出院[15]。本团队对于LPD联合其他脏器切除的手术及再次手术进行了可行性探索，在国内外率先施行腹腔镜胰十二指肠联合右半肝切除、腹腔镜胰体
尾切除术后再次LPD等高难度手术[16-17]。在此过程中，我们深刻体会到团队建设和全程管理的重要性。临床实践表明，通过建立一套标准化手术流程，LPD安全、可行，患者术后疼痛减轻，康复更快，切口相关并发症发生率明显减少。
5.功能保留性术式：LPD技术成熟后，功能保留性术式逐渐开展。随着医学的发展，越来越多的良性或低度恶性肿瘤得以检出。缩小手术切除范围，更多地保留脏器功能成为现代外科的目标。随着手术器械的改进和手术技术的提高，出现了精准外科理念，对于上述这类患者应争取施行肿瘤局部切除等器官功能保留术式，是腹腔镜胰腺手术的发展方向。本团队利用腹腔镜手术的微创优势，开展腹腔镜保留胰头十二指肠切除术和腹腔镜保留十二指肠胰头切除术，实现腹腔镜胰腺手术从小切口走向器官功能保留术式[18-20]。相关内容入选美国外科学院年会继续教育项目。
三、LPD的培训与推广应用
LPD有微创优势，患者获益，社会效益明显。本团队吸收许多研究生参与，实现了以项目培养人才。在手术流程标准化的基础上，项目组成员快速成长，已培养2名能独立完成LPD的主刀医师。通过到国内外学术会议介绍经验，举办国家级继续教育项目，培养一大批微创胰腺外科医师。年3月组建中国抗癌协会胰腺癌微创诊治学组，以“创新、分享、凝共识、推微创”为宗旨，积极举办宣讲活动，进行手术演示和专项培训。截止年12月，本团队连续举办8届“胰胃疾病诊治进展高峰论坛及腹腔镜胰胃手术演示”的国家级继续教育项目，5次全国网络直播手术演示会和多场腹腔镜胰腺手术专题培训，累计培训人次，推动了腹腔镜胰腺手术在全国推广应用。
综上所述，突破LPD技术难点的对策在于选择与建立腹腔镜手术平台、优化手术策略与切除流程，以及突破腹腔镜消化道重建技术。通过探索和研究，本团队建立了一套适合中国人体型的LPD手术操作流程和策略，在“五孔法”腹腔镜手术操作平台上，可以安全、有效地处理胰腺疾病。
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