导语
早期肠内营养支持是目前治疗危重症患者常用的治疗方法,指南推荐患者进入ICU24-48h，若血流动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下即可开始[1]。
鼻胃管VS.鼻肠管
鼻空肠管和鼻胃管是实施肠内营养的常用途径，但是，危重患者在急性期多数存在胃麻痹，胃动力差，且大部分患者在救治过程中大量使用血管活性药物、镇静镇痛剂，因此，存在不同程度的胃肠功能紊乱状态,经胃管行营养支持时容易发生误吸或反流（胃以机械性消化为主，因而胃平滑肌比肠道平滑肌收缩更为剧烈）[2]，引起肺部感染[3，4]。
多项研究指出[5，6，7]，空肠管可直接将营养液送入小肠，确保小肠黏膜屏障完整，利于患者消化吸收，避免胃内喂养不耐受而引起胃潴留发生，有效预防误吸或吸入性肺炎发生，更有效改善患者营养状况。
鼻肠管的位置判断
鼻肠管置入多采用盲插法，容易出现未到位或异位的情况，若盲目输入营养液会引发肺炎、气胸、脓胸等严重并发症，甚至危及患者生命[8]。因此，准确判断留置鼻肠管的位置非常重要。
表1：临床常用鼻肠管位置判断方法及不足
（点击图片查看详情）
甲蓝注射法：将稀释的0.5％的亚甲蓝10～20ml经鼻肠管注入，用20～50ml温水冲洗鼻肠管，然后鼻胃管连接负压引流器。如果引流器内有蓝色溶液流出，说明胃内有亚甲蓝，鼻肠管在胃内打折；如果引流器内没有蓝色液体流出，说明胃内没有亚甲蓝，鼻肠管已过幽门在十二指肠或空肠内。
腹部X线检查、气体灌注听诊法、检测回抽液PH值是目前临床广泛应用的鼻肠管定位主要方法，但均不够理想。
超声技术因快速、直观、无创、无放射性损伤，加之床旁超声的快速发展，鼻肠管的超声定位得到临床的信赖。但是，腹腔血管、肠壁或超声伪像亦可表现为双轨征或等号征，有时难以与鼻肠管鉴别；临床多采用“十二指肠水平部超声血管征法[9]”和“十二指肠球部超声解剖定位法[10]”。然而，十二指肠解剖位置较深或肥胖患者腹壁增厚导致观察深度增加；重症胰腺炎累及胃肠道引起动力障碍(如肠运动迟缓或麻痹性肠梗阻等)，使胃肠气体干扰增加；腹部手术导致胃肠正常解剖位置改变等，容易影响鼻肠管的观察及定位。
以上胃肠管位置判断方法多需影像学医生操作，护理上的是否有更易操作、准确度更高的判断方法，这值得我们继续探讨。
Tips胃窗声学对比剂也就是超声诊断用造影剂，属于械准字号产品，重症患者存在胃肠道对胃窗声学造影剂耐受不足的潜在风险。有研究[15]采用百普力作为介质与微泡超声造影剂按优化比例（1:与1:）混合配制，兼具营养液与微泡超声造影剂的优势，可便捷、安全、有效显像及定位重症患者留置鼻肠管的走行及头端。
专家介绍：张淑香教授山东第一医科大学第一附院护理部副主任
山东大学、山东第一医科大学、潍坊医学院护理硕士生导师
中华医学会肠外肠内营养分会护理学组委员
山东医师协会临床营养护理亚分会主任委员
中华护理学会外科护理委员
山东省外科护理主任委员
中国VTE护理预警联盟副主席
山东VTE护理预警联盟主席
中国病理生理危重病护理学组委员
山东病理生理危重病护理主任委员
参考文献：
[1]杨建华,邵欣.某医院重症监护病房护士对肠内营养指南相关知识认知情况调查与分析.中国护理管理,,16(5):-.
[2]王奉涛,宋砚坤,王倩,等.重症监护病房危重患者肠内营养并发症的危险因素分析.中华临床营养杂志,,25(3):-.
[3]叶强,欧希龙.应激致肠道屏障功能损伤的机制[J].现代医学,,():-.
[4]马婷.三种不同鼻空肠管置入方式的比较及术中配合.护士进修杂志,,31(21):-
[5]饶维暐,谢伟,夏昊,等.鼻空肠营养管在新生儿先天性十二指肠梗阻术后肠内营养中的作用研究.临床误诊误治,,31(10):5-8.
[6]景新华,徐静娟,王德生,等.盲插鼻肠管管道位置判断方法的比较分析.护理学杂志,,31(22):43-45.
[7]高莉,傅荣.床旁盲插螺旋型鼻肠管在中重度低氧血症行无创通气患者中的可行性和安全性研究.临床肺科杂志,,22(9):-.
[8]GalboisA,VitryP,Ait-OufellaH,etal.Colorimetriccapnography,anewproceduretoensurecorrectfeedingtubeplacementintheintensivecareunit:anevaluationofalocalprotocol.JCritCare.Aug;26(4):-4.
[9]叶瑞忠,范小明,孙仁华,等.十二指肠球部超声解剖定位法对重症患者鼻肠管幽门后置管的快速判断价值.中华医学杂志,,97(17):-.
[10]张美齐,陈环,张可,等.采用床旁超声波对重症患者鼻肠管快速定位方法的观察.中华医学杂志,,96(29):-.
[11]张细江,司琴,郑诚,等.简化床旁超声法在重症患者鼻肠管定位中的应用价值.中华医学超声杂志:电子版,,15(6):-.
[12]巫瑞,杨全,权红丽,等.胃肠超声造影辅助气体灌注与常规气体灌注听诊在鼻肠管定位中的对比研究.现代消化及介入诊疗,,24(11):-.
[13]叶瑞忠,范小明,王立刚,等.改良超声方法在重症患者留置鼻肠管头端定位中的初步应用.中华临床营养杂志,,24(4):-.
[14]郑梅霞,金雨虹,廉姜芳.综合法判断重症患者盲插鼻肠管成功与否方法的研究.现代实用医学,,31(6):-,.
[15]叶瑞忠,彭成忠,孙仁华,等.肠内营养混悬液为混合介质的超声造影剂在重症患者鼻肠管定位中的初步应用.中华医学杂志,,99(33):-.
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来源：肠内营养视界作者：张淑香
题图来源：大众网、青大附院ICU
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