来源：医视频
一、止血策略
大动脉出血
处理原则：迅速止血、减少血管阻断时间和范围、保护重要主干血管。
大动脉出血速度快，失血量大，腹部大动脉位置较深，视野不清。应先采用有效的暂时性方法控制出血，然后合理显露出血部位，直视下修补血管裂口。
第一步：术中发生出血，先判断一下是静脉出血还是动脉出血
第二步：压迫止血
方案一：纱布或纱垫填塞压迫
对于大动脉出血，由于纱布压迫面积大，对出血部位针对性压迫力量较小，并不会真正地止血，只会延缓一下出血速度，把触目惊心的显性失血变成隐性失血。必须马上采取更有效的方法。
方案二：出血部位近心端血管阻断是最快速有效的方法，如果缺乏快速器械阻断的技术或器械，或大血管前方被脏器覆盖，可以先使用手指压迫。如压迫有效，应该立刻清除创面积血，或分开血肿。
第三步：寻找出血区域内的重要主干动脉，而不是寻找出血点
找到主干动脉后，无创伤钳阻断，然后放松近心端阻断，如出血停止，说明出血部位是此动脉分支。如果无效，可以沿此血管向近心端分离，可顺利寻及出血点。这样，既可以避免无谓的广泛分离，又可以有效地保护主干血管，迅速划定出血血管范围，明确寻找方向。
中小动脉活动出血
中小动脉看起来出血很急，但是短时间内出血量并不大，不需近心端阻断，可以压迫出血点周围，根据出血方向寻及出血血管，可采用分离切断结扎或缝扎止血。
这种情况常见于分离过程或结扎血管撕脱断裂。此时注意：所有正处于显露操作的手都不要动，此时良好的显露是最重要的！助手不要抢着压迫止血，应该用吸引器吸除积血，主刀医生才能从容的处理好出血！
大静脉出血
大静脉出血虽然看起来不如动脉激烈，但是出血速度和失血量并不少。而且较大的静脉裂口，还可能发生致命的空气栓塞。
由于静脉压力较低，可以局部压迫止血。待人员、器械、血源都准备就序后，慢慢自压迫边缘开始寻找破裂血管，不要将压迫物全部取出。
中小静脉出血
可见出血点直接结扎，无法确定出血点的可以用干纱布压迫止血，如果不影响其他操作可暂不进一步处理，继续其他操作，持续压迫15~20分钟，绝大部分中小静脉出血可停止，不需其他处理。
胃左动脉撕裂
胃癌根治手术，小弯侧淋巴结成团，致使胃左动脉根部间隙变小，结扎线撕脱，造成胃左动脉出血。
对策：
胃左动脉根部紧邻腹腔干，背靠腹主动脉，不可贸然钳夹或缝扎，而且表浅的缝扎会使断端回缩至腹膜后，致腹膜后血肿，进一步加重止血难度。
此时可以用食指压迫出血部位，吸除积血，将手指慢慢向下移动。胃左动脉断端由于和周围组织关系密切，距腹腔干较近，不会过度回缩，可以发现血管断端。
注意，此断端可能仅仅是动脉内膜，不要钳夹以防进一步撕裂，可以直接使用无创伤线连续缝合断端，轻轻收紧既可止血。然后放松缝线继续向下游离，于动脉根部结扎。
脾静脉撕裂
在脾切除手术中，游离脾蒂突发大量静脉出血（多为脾静脉分叉处劈裂），或向外托出脾脏时，脾静脉主干撕裂。
对策：
脾静脉出血虽然是静脉出血，出血来源为脾静脉内血加上脾内残留血液，无法两端同时阻断，因此纱布填塞或胰腺上缘压迫都不能有效止血。
此时应该果断钝性分离脾膈、脾肾韧带及胰腺后壁，将脾向下推，然后向内翻转，将整个脾脏托出切口外，直视下钳夹裂口近端血管，切除脾脏。
如果无法将脾脏托出，可以将脾脏向右侧翻转，拉起右侧腹壁，将脾脏暂时移至右侧腹腔内，直视下处理脾蒂血管。
切忌盲目钳夹，致胰腺损伤，术后出现胰瘘。或钳尖刺入扩张的静脉，引起更大出血。
胆囊三角大出血
由于空间局限，可暂时纱布填塞止血，向上切开胆囊三角前部腹膜，直达肝门部肝总管前方（必须先向深部扩大显露范围，否则即使发现或钳夹出血点也无法处理）。
取出纱布，观察出血方向，如果血流方向向外，且为动脉血，为胆囊动脉或肝右动脉出血；如为静脉血，可能为门静脉损伤。此时不可草率钳夹或缝合，应该仔细分清主干出血，还是分支出血。
如系分支，可钳夹后电凝或结扎，结扎应注意再次撕裂。如为主干或出血汹猛，可以经网模孔阻断肝十二指肠韧带，无血环境下修补血管。
如果血流方向向下，多为门静脉右支出血。主干血管可位于肝脏被膜以下，即使发现出血点也不好处理，可局部覆盖止血纱布后，纱布填塞，继续其他操作，压迫20分钟后，基本可以解决问题。
肝脏创面大出血
可以发生于肝破裂、肝叶切除、肿瘤分离及胆囊切除术。
对策：
对于肝脏创面大出血，必须立刻行第一肝门阻断，如效果明显，说明为肝动脉或门静脉系出血，可抓紧时间对出血部位8字缝扎。止血后应该注意处理伴行的胆管，防止术后出现胆瘘。
如果创面仍有活动出血，应为肝静脉系出血，不要急于松开肝门阻断，应该垂直于肝静脉走行作较宽的8字缝合，出血处填入止血纱布后打结，利用组织间压力止血。如果无效，应用纱布角将出血部位塞紧，向肝静脉近端方向推进切除平面。
如果是肝中或肝右静脉主干出血，需要刮除血管周围肝组织，显露血管修补。注意肝门阻断时间。
甲状腺大出血
甲状腺上动脉大出血并不多见，真正恐怖的是甲状腺八面开花，广泛出血。常见于甲亢术前准备不佳和桥本氏病，甲状腺充血水肿，甲状腺组织及被膜质地脆弱。
显露甲状腺后，仔细观察甲状腺，发现是这种情况后，如果按照常规方法，从悬韧带切断开始，就会出现出血，由于出血位于甲状腺与甲状软骨间隙内，在较小空间内，无法有效止血，只有纱布填塞。
游离上极需牵拉甲状腺，可造成被膜撕裂出血，不论电凝还是缝扎，都会加重出血。而且这些出血可贯穿整个手术过程，影响手术视野，妨碍正常操作。
由于无法牵拉甲状腺体，致使手术在腺体平面以上操作，任何向深部的血管钳分离，都可能引发新的出血。手术进程停滞，而甲状腺病灶不能切除，出血也不会停止，压迫也不能有效止血。
因此，需要调整手术步骤和方式。如果已经出现四面开花的局面，唯一可以解决问题的方法就是尽早切除病灶。
首先游离甲状腺外侧，此处位置较浅，血运不丰富，结扎切断中静脉，继续向外后游离至侧后方，然后自气管前间隙向上切断峡部和悬韧带。伸入手指将甲状腺向上抬起。自前向后结扎切断上下极血管，使所有切断结扎操作都在甲状腺表面进行。
这样，不需器械牵拉甲状腺，不需向深部打洞分离，最重要的是已经显露甲状腺切除平面，随时可以完成甲状腺病灶切除。切除病灶时，应该忽略出血情况，在手指指示下，按预设平面切除，保留甲状腺后被膜。
二、止血方法
压迫止血
用于较为广泛的创面渗血，一般采用干纱布直接压迫于出血创面数分钟，即可控制出血。有时渗血较多，可将纱布垫浸于50-60度无菌热生理盐水中，拧干填塞压迫于出血创面3-5分钟，可较快控制渗血。
钳夹止血
对于明显的活动性血管出血，用血管钳尽可能准确地钳夹，一般数分钟后即可止血。钳夹时不应夹住周围过多组织，并注意应使钳的尖端朝下。钳夹止血省时省力，适用于皮下组织内小血管的出血。钳夹止血为手术过程中应用最多的止血方法。
结扎止血
钳夹止血效果不可靠时或较大血管出血时，可用结扎止血。1.单纯结扎止血：先用血管钳钳夹出血点，注意应使钳的尖端朝上以便于结扎，然后将缚线绕过血管钳下的血管和周围少许组织，结扎止血。2.缝扎止血：适用较大血管或重要部位血管出血，先用血管钳钳夹血管及其周围少许组织，然后用缝针穿过血管端和组织并结扎，可行单纯缝扎，也可行“8”字缝扎。对于较大的动脉血管，通常采用双重结扎止血。
电凝止血
利用高频电流凝固小血管止血，实际上是利用电热作用使血液凝结、碳化，用于小血管出血，可先用血管钳将出血点钳夹，然后通电止血。也可用单极或双极电凝镊直接夹住出血点止血。
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