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：男
：消化内科
：：】因“间断黑便4天，呕血1天”入院。
：患者于4天前出现黑便，2～3次/天，量不详，未在意。1天前出现呕血，共2次，呈暗红色，含有血凝块，总量约ml，后排柏油样便4次，总量约g，伴有头晕、心慌、大汗，遂入我院。
：2个月前患重症急性胰腺炎，于外院住院诊治，半个月前病情缓解后出院，此后仍有间断发热，体温最高时可达38.5℃，并伴有腹痛。
：：体温39.8℃，脉搏次/min，血压/74mmHg，意识清楚，一般状态差，重度贫血貌，腹部略饱满，左侧腹部可见腹腔引流管瘘口（引流管已拔除）全腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。
：白细胞59.6×/L，中性粒细胞百分比0.96，红细胞2.20×l/L，血红蛋白65g/L，血小板×/L；凝血常规：凝血酶原时间16.3s，凝血酶原活动度58%；血生化：钠mmol/L，氯88.3mmol/L，钙1.90mmol/L。血尿淀粉酶正常。行全腹部多排CT平扫+三期增强检查，结果回报：(1)胰腺炎。胰腺前方左侧腹部异常密度影，考虑脓肿形成，病变侵及胃壁、脾血管及左侧腰大肌、髂腰肌、髂肌，并脾梗塞，继发胰源性门静脉高压；病变局部与降结肠分界不清。（2）腹腔少量积液(图1）。初步诊断为急性上消化道出血，重度胰腺炎，胰腺周围脓肿形成，考虑消化道出血不除外胰腺脓肿侵蚀胃壁或门静脉高压食管胃静脉曲张破裂所致，于当晚转入肝胆胰外科。图1全腹CT可见胰腺前方异常密度影，考虑脓肿形成，病变侵及胃壁。
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：胰腺脓肿胃内瘘致上消化道出血。
：：于肝胆胰外科行胃肠减压，引出血性液体ml，血红蛋白下降至51g/L，次日凌晨于手术室全麻插管下行胃镜检查见胃体大弯侧后壁一直径约2cm凹陷、溃疡，表面覆盖凝血块，未见胃壁活动性出血，大弯侧后壁有外压性表现，无法明确有无穿孔及胰周脓肿侵犯情况（图2）。决定暂时保守治疗，1h后后患者突然呕吐新鲜血约ml，便新鲜血约ml，胃肠减压引出血性液体约ml。与家属详细沟通病情，交代手术风险后，行剖腹探查术。术中探查见胰腺于胃后壁可触及巨大脓肿，于胃后壁可触及直径大小约3cm穿孔，并有恶臭性黑红色脓液渗出，周围炎症浸润严重，无法分离。于是行胃壁缝合术，腹腔脓肿引流术。术后患者病情逐渐好转，术后第12天行十二指肠营养管置入肠内营养，术后第54天进食，无不适症状，拔除腹腔引流管后出院。图2胃镜检查胃体大弯侧后壁一直径约2cm凹陷、溃疡，表面覆盖凝血块。
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