近日，医院普外科胰腺外科王磊教授团队对一例侵犯血管的胰头癌患者进行新辅助化疗后实施了全腹腔镜胰十二指肠切除术。患者恢复满意，随访结果良好。
57岁女性患者，BMI为27Kg/m2，因“腰背部疼痛”就诊我院，增强CT显示胰头癌侵犯门静脉（PV）及胃十二指肠动脉（GDA），血清肿瘤标记物显示：CA：U/ml；CA：57.4U/ml；CEA：11.5ng/ml。考虑胰头肿瘤为交界可能切除胰腺癌（BRPC）且肿瘤标记物明显升高，决定先行新辅助化疗。超声内镜细针穿刺获取病理诊断后，给予白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨化疗。两个疗程后评估新辅助化疗效果，增强CT提示肿瘤明显退缩；CEA，CA降至正常水平，CA19-9降至91.8U/ml。经MDT讨论，鉴于肿瘤在影像学及肿瘤标记物层面均呈现出良好的化疗应答反应（部分缓解，PR），决定进行手术干预。
手术由王磊教授主刀，徐建威主治医师及吴栋医师作为助手实施完成。术中发现门静脉及肠系膜上静脉周围解剖层次消失，肝总动脉周围纤维组织明显增厚，肿块与门静脉侧壁及胃十二指肠动脉起始部关系密切。由于可能存在静脉侵犯，在手术策略上，首先完成前入路SMA先行、钩突系膜优先离断、海德堡三角淋巴结清扫；然后在静脉预阻断下，将胰头肿块至门静脉分离，完整切除标本（En-bloc）及区域淋巴结；最后完成消化道重建。手术全程通过5个腹腔镜操作孔完成，标本通过腹部5cm切口取出（传统开腹手术须20-25cm切口）。通过术中精细操作和团队默契配合，顺利完成全腹腔镜胰十二指肠切除术。术后病理检查提示新辅助化疗效应显著，仅发现2枚阳性淋巴结，在胰头区域未发现肿瘤细胞残余。患者术后恢复顺利，拔除引流管后，术后11天出院。
新辅助化疗（先化疗再手术）的理念已经深入胰腺专科医生人心，国内外多个指南均推荐对于有血管侵犯的胰腺癌进行新辅助治疗,可以让更多患者获得手术机会，并提高R0切除率（无肿瘤细胞残存）、延长生存时间。本例患者经过新辅助化疗后在影像学、肿瘤标记物、病理学三个层面均获得了PR。尽管肿瘤与门静脉（PV）关系密切，术中仍可将肿瘤至PV分离，避免了静脉切除重建，也再次证实了化疗效果。
腹腔镜胰十二指肠切除术被誉为普通外科手术的“珠穆朗玛峰”，手术难度大、风险高，既需要围绕内脏重要血管进行多脏器解剖、切除，也要求进行高质量的消化道重建（胰腺空肠吻合、胆管空肠吻合、胃空肠吻合），尤其是“胰肠吻合”更是被外科医生称之“死亡之吻”，是手术并发症的主要根源。相对于常规胰十二指肠切除术，胰头癌根治术难度更大，肿瘤周围的无菌性炎症或血管侵犯，导致血管解剖间隙消失，稍有不慎将导致致命性大出血，对手术技巧和团队要求更高。
本例患者在治疗医院胰腺疾病MDT团队魏*民、钟宁、李峰、李真、苏鹏等教授支持。该病例为院内首次、省内领先开展的胰头癌新辅助治疗后的腹腔镜胰十二指肠切除术，医院的引领辐射作用，也证明了普外胰腺外科无论在治疗理念，还是手术技术方面均位于省内领先、国内前列。
作者：吴栋
来源：普外科
文字编辑：王文斐
责任编辑：李小诗
审核：刘艳
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