作者：赵登秋孔德林邬叶锋高永忠金唐林周龙翔
文章来源：中华内分泌外科杂志,,12（3）
摘要目的：探讨胆道手术中意外大出血的原因与防治措施。
方法：对年1月至年12月间在上海健医院接受胆道手术时发生术中大出血的28例患者的临床资料进行回顾性分析。
结果：28例术中出血原因包括：医源性损伤14例（50%），结石合并胆道感染9例（32.1%），胆囊床出血3例（10.7%），其他原因2例（7.1%）。手术时机：急诊手术18例，择期手术10例。平均出血量（~）ml。依据术中具体的出血位置、出血量、出血原因等情况而采取相应的处理。26例治愈、2例死亡，死亡原因均为失血性休克、多器官功能衰竭。
结论：医源性损伤、胆道感染和胆管结石是胆道手术中大出血的主要原因。胆道术中遇到意外大出血时应查明其原因和出血部位，并选择相应的处理方法。
胆道手术是腹部外科常见的手术，且因病因多样、病情复杂，解剖变异等原因而致手术简繁难易程度不一，手术风险较高，术中、术后并发症较多。在术中可能发生的各种意外并发症中，尤以并发大出血最为紧急，若处理不当，将会带来严重的后果，甚至危及患者生命。上海健医院肝胆外科年1月至年12月共施行胆道手术例，其中术中并发意外大出血28例，发生率0.45%。现对其发生原因、处理及预防进行探讨，报道如下。
一、资料与方法
1.一般资料：
28例胆道手术中意外大出血，男17例，女11例，年龄（54.5±3.2）岁，范围为34~85岁。原胆道疾病为急、慢性胆囊炎伴胆囊结石，胆总管结石伴胆管炎（包括急性梗阻性化脓性胆管炎）、先天性胆总管囊肿、肝内外胆管结石等。伴有肝硬化、门静脉高压症、高血压、糖尿病、慢性支气管炎肺气肿等合并症21例次。本次胆道手术方式包括开腹或腹腔镜胆囊切除术11例、胆总管切开取石及T管引流术8例、胆总管切开及肝内外胆管取石加胆肠内引流术5例、胆总管切开取石、肝叶或肝段切除及T管引流术3例，胆总管囊肿切除+胆肠内引流术1例。其中急诊手术18例，择期手术10例。
2.胆道手术次数及术中出血量：
28例中，首次接受胆道手术者14例，经历第2次胆道手术者7例，经历第3次胆道手术者4例。经历4次以上胆道手术者3例。患者术中出血量均≥ml，出血量在~ml者16例、出血量在~ml者8例，出血量超过ml者4例。
3.胆道术中出血的部位、原因及处理：
28例胆道术中出血的具体部位、原因及处理方式见表1。
二、结果
28例经上述方法紧急处理后，出血均得到有效控制，其中出血停止者24例，经术后继续对症、综合处理，均痊愈出院。4例术后仍继发出血，包括2例胆囊床广泛渗血使用止血纱布填塞压迫者（其中1例合并有高血压、凝血功能障碍）、胆道冲洗+局部填塞+T管引流术及门静脉修补加T管引流术各1例。其中1例再次手术探查行胆囊床冲洗、热盐水纱布压迫、氩气刀喷洒止血、另1例行DSA下右肝动脉栓塞，均成功止血。另2例在术后围手术期死亡，死亡原因均为失血性休克、多器官功能衰竭。余26例经过1~5年的随访，状况良好。
三、讨论
1.胆道手术中意外大出血的原因：
胆道手术中大出血的常见部位或来源为胆管内出血、门静脉出血、肝门区动脉出血及肝门区侧支静脉出血等。导致出血的原因有：
3.1.1 解剖性因素
在胆道手术中常常会碰到某些变异的胆道及胆道血管，及肝门部血管先天性畸形如门静脉海绵样改变，手术中如果不能充分识别而加以防范，一旦损伤则会引起大出血。本组有2例属于此类因素。
3.1.2 病理性因素
①首次手术部位周围因炎症、粘连水肿明显，局部解剖不清，过多牵拉或盲目分离、切开可能伤及邻近血管。本组有门静脉壁撕裂或误切开3例。
②因长期肝硬化、梗阻性*疸时间较长、高血压、凝血功能障碍等因素导致手术开始就出现手术野或创面广泛性出血。本组中4例。
③既往有多次胆道手术史患者的再手术，局部解剖紊乱，肝门部三管关系紊乱不清等。本组有14例经历了多次胆道手术史。
④长期肝硬化状态下肝门部的血管充血扩张、迂曲成网状，胆管表面血管"星罗棋布"，行胆管切开探查时导致大出血的风险极大。本组有3例门静脉高压症、肝炎后肝硬化患者。
⑤胆管内较大的结石，长时间压迫胆管壁及门静脉壁而致局部缺血、缺氧、组织坏死，继而形成压迫性溃疡，术中一旦取石，坏死组织即被门静脉血流冲破，血液随之涌出。本组此类因素2例。
3.1.3 医源性因素
是导致胆道手术中意外大出血的主要原因。符方杰等报道发生率为41.7%，本组则占50%。具体原因包括：因切口过小、麻醉松弛不佳、助手配合不默契等致手术视野暴露不清，术者操作技术不够熟练、胆管切开取石过程中动作粗暴损伤管壁黏膜、术中牵拉过度或误切开门静脉，片面追求小切口或LC成功率，对术中出现的病理变化与复杂情况缺乏正确判断、重视不够，疏忽大意导致胆道血管损伤引起出血。
2.胆道手术中意外大出血的处理：
3.2.1 一般紧急处理
胆道手术中一旦发生大出血，当务之急是快速做好输血、输液的准备，以维持有效的循环血量。无论是手术野的广泛渗血不止，还是周围血管的损伤或胆道内的快速出血，手术者切勿惊慌失措，应保持足够的冷静，切忌盲目的钳夹或大块组织缝合结扎，以免导致血管或胆管的更大损伤。要分析出血可能发生于手术的哪一步骤及出血的部位来判断引起出血的大致原因，应充分暴露手术野，迅速压迫或手指捏住肝十二指肠韧带，控制其内的肝动脉、门静脉以暂时控制血供，同时吸净积血，在良好暴露及视野下逐渐缓慢地放开，辨明出血来源，再根据具体不同的情况分别作相应的处理。
3.2.2 对因对位处理
术中胆管内出血本组有13例。首先应停止胆管内的一切操作，如出血来源于肝外胆管，可先用加有凝血酶原的纱布条填塞胆总管或局部外压迫等，出血量不大者常能自止。如仍有继续出血则需上下延长胆总管切口，并采用纱条分段填塞法检查出血是否来自肝内或肝外胆管。如直视下可见肝外胆管出血部位，可采用填塞、细针缝扎、电凝等方式处理。若在胆总管壁上找不到出血灶，则应怀疑出血可能来自肝内，此时应分别观察左右肝管开口，并可借助于纤维胆道镜深入观察，也可插入导尿管或硅胶管注入0.1‰肾上腺素盐水反复冲洗以助止血。如无效则可视情况选择行胆道内碘仿纱条填塞+胆管引流术、肝固有动脉结扎术、包含出血病灶部位的肝部分切除术等。本组中有5例行肝固有动脉结扎或肝部分切除术。也有采用气囊导尿管压迫成功救治术中肝内胆道大出血成功的报道。
门静脉出血本组有门静脉壁撕裂或误切开3例，胆道-门静脉瘘2例。有文献报道胰胆术中门静脉损伤的发生率为8.33%，而门静脉主干损伤的病死率可达50%以上。针对门静脉壁撕裂或误切开，如门静脉裂口不大，可选用5-0无损伤缝线直接缝合；若裂口很大，则可用无创血管钳夹后再行缝合修补（门静脉阻断时间一般不超过30min），应尽可能不做门静脉结扎。对术中证实为胆道-门静脉瘘者，应立即阻断血流，吸净出血，充分显露瘘口部位并作精细修补，胆管内需放置T管以备作支架、引流之用。本组2例均修补止血成功。
肝门部及十二指肠韧带区域出血本组包括肝门区曲张静脉、胆囊动脉、变异血管等出血5例。肝门区曲张静脉出血：长期肝硬化患者因门静脉血流淤滞、区域内静脉回流受阻而导致肝门区静脉曲张。由于迂曲、怒张的静脉血管壁菲薄、血管腔内压力较大，行胆道手术中极易因牵拉、钳夹、分离、切开、缝扎等操作而破裂大出血，造成难以挽回的后果。文献报道肝硬化合并胆道外科疾病术后并发症发生率较高，且与无肝硬化患者相比有更高的术中异常出血几率,术中大出血的死亡率可达20%以上。本组3例肝门部曲张静脉出血，1例为胆囊切除术中、2例为分离胆管表面及胆管切开过程中。3例出血量均ml。均先予纱布压迫3~5min，并用手指压迫肝十二指肠韧带，再细针细线逐一缝扎止血，同时需相应的简化和缩小手术范围，达到能引流胆管胆汁的目的即可。肝门区动脉性出血可源于胆囊动脉出血、肝右动脉出血或迷走动脉出血等，出血速度较快、多呈喷射状。遇此类出血，术者同样应立即控制肝十二指肠韧带，暂时阻断血流，在清除局部积血，找准出血点后妥善结扎或缝扎止血。若为右肝动脉出血，因其口径较小，修补、吻合较为困难，临床上也多采用结扎之策。肝门部及十二指肠韧带区域出血的处理均应在比较清晰的视野下止血，切忌在未吸净积血、未找准出血点前盲目钳夹组织而致更大的损伤。
术中创面广泛出血多见于长期慢性肝病、肝功能异常、梗阻性*疸时间较长、凝血机能障碍患者及术中发现肝下区广泛致密性粘连、局部组织炎症水肿明显、剥离胆囊床过深伤及肝板等而致术区创面广泛性渗血。本组有4例（3例胆囊床广泛渗血不止、1例系凝血机能障碍）。此类出血多采用局部压迫、填塞的方法，以热盐水纱布较佳，同时需静推维生素K1、立止血等以改善凝血功能。针对胆囊床的大量渗血还可使用大功率电凝、氩气刀喷洒、可吸收止血纱布或胶原止血剂填塞。也有文献报道在诸多措施止血无效的情况下直接用纱布填塞后出血停止、切口敞开、术后稳定后再逐步取出纱条。本组也有1例经历了再次手术探查而止血成功。
3.胆道手术中意外大出血的预防：
胆道外科的手术具有"危险的疾病、危险的解剖、危险的操作"等特点，术中一旦发生意外如大出血，常令术者始料未及、惊慌失措。因此做好预防工作就显得尤为重要，结合本组资料体会如下：
3.3.1 选择良好的麻醉方式、恰当的手术径路及适宜的手术术式
麻醉后患者腹部肌肉要松弛，手术视野需清晰，不片面追求小切口或腔镜手术成功率，视手术难易程度、术中有无特殊情况等适时改变原定的手术方式，以损伤控制外科为理念、以患者生命安全为原则。
3.3.2 充分做好术前准备
胆道外科疾病的患者，尤其是老年患者，常并存多种合并症，如肝硬化、门静脉高压症、肝功能不全、凝血功能欠佳等。本组中即有21例次的各类合并症。对此类合并症要尽量在术前予以纠正或改善，如保肝、退*、降低门静脉压力、补充维生素K1或纤维蛋白原等。对合并有门静脉高压症的胆道疾病患者，可先行断流加分流手术，再行胆道手术，是最安全的方法。
3.3.3 手术操作过程中的注意事项
①可预先显露出小网膜孔及肝十二指肠韧带区域，以便突发大出血情况时能立即采取有效的控制措施。
②急性或慢性胆囊炎剥离胆囊过程中需注意不要伤及胆囊床过深，要尽量靠近胆囊壁操作，特殊情况下可残留部分胆囊壁以策安全。
③对发生于肝门区域的静脉曲张，手术时必须手法细腻，小心谨慎，操作轻柔，不行钳夹、结扎，不可牵拉、撕脱，而需细针细线缝扎。对肝十二指肠韧带表面呈现"星罗棋布"的曲张静脉，应放弃作胆道切开探查，避免导致不可控制的大出血。
④胆道切开探查过程中动作要缓慢、轻巧，如遇嵌顿性结石切勿强行暴力取石，以免损伤胆管周围因炎症致充血的血管而致出血。
参考文献
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