“癌中之王”
胰腺癌作为“癌中之王”，手术切除在现今依旧是胰腺癌患者获得治愈的唯一途径。胰腺外科治疗最为关键的目标就是提高手术切除率，减少局部残留和复发。胰腺开放手术在技术上的进步，已经使之无往不利。在胰腺开放手术中，可以完成血管骨骼化、脉络化处理，静脉置换，动脉重建和多脏器联合切除等。而同样，腔镜手术的发展，在胰腺癌近十年来的治疗中也非常之快。
腹腔镜远端胰腺切除术（LDP）
LDP手术经过多年的实践与进步，已成为治疗良性、交界性胰腺肿瘤的金标准，然而对于胰腺恶性肿瘤，LDP的应用现在依旧是一个争议。
年法国的一项大宗回顾性研究纳入了年~年法国数据库中的例患者，其中例进行开放远端胰腺切除术（ODP），例进行LDP手术。研究的结论表明，腹腔镜比例逐年上升，LDP手术相对安全，远期效果可期，LDP组的总体生存（OS）要高于ODP组。然而这个却得到全球胰腺领域同行的质疑，因为其LDP组纳入了较高比例的早期或低度恶性肿瘤患者，两组研究对象没有实现同质性。
AnnSurg.Dec;(6):e84.
另外一项年发表在《AnnSurgery》上的研究（DIPLOMA）是一项全欧洲的回顾性研究，纳入了11个国家34个中心的例患者，并且对腔镜组和开放组中患者胰腺癌的分期进行了统计，实现了研究对象的同质化。但是研究的结果却似是而非，两组的肿瘤学指标，包括R0切除率、淋巴结检出数目和肾筋膜切除率，得到了完全相反的结果。
AnnSurg.Jan;(1):10-17
腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术
（L-RAMPS）
图片来源：Surgery
RAMPS治疗胰体尾癌注重后腹膜切缘的根治性，根据肿瘤是否侵犯胰腺后包膜，采用前入路、后入路模块化切除，提高了腹膜切缘R0切除率及肿瘤根治效果。腹腔镜扩大胰体尾根治术技术上安全可行，但手术时间相对延长，须对病例进行选择，远期疗效也有待随机对照试验的结果来证明。
医院胰腺外科团队正在开展腹腔镜对比开放胰体尾癌根治术的前瞻性多中心随机对照Ⅲ期临床研究，通过评价患者术后肿瘤复发（RFS）的影响和总生存（OS）的影响及对R0切除率、淋巴结检出数目的影响来证明腹腔镜手术的效果，其结果也将成为证实腹腔镜胰体尾切除术效果的高级别证据。
腹腔镜对比开放胰体尾癌根治术的前瞻性多中心随机对照Ⅲ期临床研究（CSPAC-2）
腔镜胰十二指肠切除术（LPD）
国内外的许多大中心已逐渐在开展，LPD技术也日臻成熟，胰十二指肠切除术中的淋巴结清扫、静脉重建均可以通过腔镜完成。但LPD作为一个难度极高的手术，外科医生在开展时会遇到很多困难。LPD学习曲线长，很多专科科室病种单一，医生们缺乏基本功的训练。同时高容量中心迫于手术量压力，也很难有机会训练和开展LPD。然而，LPD作为一种有前景的胰腺癌外科治疗技术，更应该获得更多中心的支持与发展，从而能够通过实践获得高级别临床证据来评价其效果。
国内一项例的LPD回顾性研究，证明其在技术上是安全可行的，但LPD的开展有三个重要前提：LPD需要在大容量中心进行，医生的经验和学习曲线同样需要经过一定时间的积累。另一项来自荷兰的LEOPARD-2研究也获得相同的结论。
AnnSurg.Jan17
Trials.Jan3;19(1):1.
进阶之路
那么作为一名胰腺专科医生，如何从LDP逐渐修炼内功，达到LPD的最高境界呢？来自医院胰腺外科的刘辰老师分享了他在胰腺外科的心得：
第一阶段：联合脾脏LDP
最初，可以先从胰尾脾门良性肿瘤和胰体尾良性肿瘤开始入手。其中最简单的方法是利用切割闭合器联合脾动静脉、胰腺一并离断。后期可以尝试在胰颈后建立隧道，将脾动静脉与胰腺分别处理。最后，当技术不断提升，就可以通过任何入路建立隧道。例如靠近胰尾的肿瘤可以在脾静脉层面建立隧道，如此一来能够更多地保留胰腺组织，从而使患者生活质量获益。
第二阶段：保留脾脏LDP
保留脾脏LDP可以分为不保留脾动静脉的Warshaw法和保留脾动静脉的Kimura法。Kimura法难度相对较大，需要将胰腺与脾动静脉完全游离。其中动脉在胰腺上方，相对静脉更好处理。而静脉在一些患者之中会完全埋入胰腺实质，很多静脉属支需要非常仔细的分离和结扎，尤其在胰尾静脉属支丰富，处理不恰当很容易导致保脾失败。
第三阶段：恶性肿瘤LDP
接下来，在良性肿瘤的腹腔镜切除熟练掌握后，可以尝试恶性肿瘤的腹腔镜切除。在这个阶段会涉及No.7、8、9、14组淋巴结清扫，海德堡三角清扫，以及胰上缘操作，操作难度不亚于LPD中的Helen干处理和钩突切除。
胰体尾癌扩大根治术（RAMPS术）：与传统相比，RAMPS手术层面更深，腹腔干周围和肠系膜上动脉周围淋巴结清扫的范围更大。海德堡大学提出的一个三角区——海德堡三角，是近些年来较为热门的话题，它是肠系膜上动脉、肝总动脉和门静脉共同组成的三角区，由于其肿瘤转移率高，因此是胰体尾癌手术必须要清扫的部位。
第四阶段：缝合打结
LPD手术后半段以重建为主，因此熟练掌握缝合打结的技术尤为重要。胰腺外科医生应在实践的过程中珍惜一切缝合打结的机会来提高技巧，例如胰腺残端缝合、脾动脉分支缝合和紧急出血缝合等。
第五阶段：LPD
LPD手术的技术难关有两个，分别是钩突切除和胰肠吻合。胰肠吻合是限制LPD发展的瓶颈，胰腺消化道重建的质量将影响术后胰瘘的发生率，关系到患者术后安全。近些年不断有文献报道，改良的Blumgart胰管对肠粘膜吻合可以降低胰十二指肠切除术后临床相关的术后胰瘘率，术后创伤小、患者恢复快。
本文根据胰腺肿瘤公开课“从LDP到LPD：一个胰腺外科专科医生的成长之路”整理
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编辑整理
孙悦（中国医学论坛报）
审校
金凯舟刘辰（医院）
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