胰十二指肠切除术（PD）是肝胆胰外科最复杂的手术之一，术后并发症发生率高达30%~40%，营养不良是PD术后相关并发症的独立危险因素。国际胰腺外科研究小组和欧洲肠内肠外协会建议，对于PD术后营养不良高风险患者，应早期实施肠内营养支持。目前，对开展早期肠内营养的时机、营养支持的最佳途径、营养目标量的选择多依据外科医生的工作经验，缺乏可靠的循证依据。
《胰十二指肠切除术后患者早期肠内营养的最佳证据总结》系统检索了国内外关于PD术后患者早期肠内营养方面的相关证据并进行汇总，以期为PD术后患者实施早期肠内营养的临床实践提供可靠的证据支持。
一、证据纳入与排除标准
纳入标准：①研究对象为PD术后成人患者；②与早期肠内营养相关的所有研究；③研究类型为指南、专家共识、证据总结、系统评价、Meta分析及与证据密切相关的原始研究；④语种为中文或英文。排除标准：①文献类型为研究计划书或报告书、摘要。二、纳入文献的基本特征
本研究共纳入文献12篇，包括4篇指南、1篇专家共识、5篇Meta分析、2篇系统评价。表1：纳入文献的基本特征
三、PD术后患者早期肠内营养的最佳证据
适应证及安全性评估
PD术后需评估肠内营养适应证、患者胃肠道功能恢复情况、误吸和营养不良风险。研究证实，对于术前小肠功能正常的患者，术后小肠功能在6~12h基本恢复，能够接受营养物质的输入。因此，建议临床护理人员以小肠功能恢复作为术后胃肠道功能恢复的主要评价指标。此外，研究证实肠内营养导致患者误吸的发生率可达17%~30%，误吸使患者发生吸入性肺炎的风险增加12倍，由此造成急性呼吸窘迫综合征患者病死率可高达70%。因此，开展早期肠内营养时应及时、准确地筛查误吸高风险人群，密切观察患者肠内营养期间有无气促、剧烈咳嗽，是否存在吞咽困难、有无肺部炎症、生命体征的变化等临床表现及症状，并快速做出判断。开展早期肠内营养的时机
1.建议PD手术患者麻醉结束前拔除胃管。
传统理念为术后常规留置胃管，可以引流胃内积气、积液，减轻胃肠道张力，减少术后恶心、呕吐发生率。现有证据显示，术后早期拔除胃管不仅能降低术后咽喉疼痛和肺部并发症发生率，且不增加术后恶心、呕吐和腹胀的发生。早期拔除胃管是开展早期肠内营养的前提。
2.PD术后24~48h内可进行肠内营养(包括口服)。
目前对于开展早期肠内营养的时机仍存在争议。早期肠内营养是安全可行的，不仅可以增强肠道的紧密连接功能及微生态平衡，维持肠道细胞的正常结构和功能，降低术后病死率，并且不增加术后吻合口瘘和恶心、呕吐的发生率。因此，证据建议术后24~48h内进行早期肠内营养，与国内外指南意见及临床研究一致。
途径的选择
1.无营养不良风险患者，可无限制经口进食或根据患者意愿进食。
2.术后存在营养不良或有营养不良风险患者，应考虑口服营养补充，当患者能够从正常食物中摄取足够的营养时，应停止口服营养补充。
3.经管饲肠内营养需有特定的适应证，在不耐受经口进食或出现严重并发症时，可启动经管饲肠内营养。
4.作为经口肠内营养的补充，经皮肠内营养优于经鼻肠内营养。
5.在不耐受经口和经管饲肠内营养时，启动肠外营养。
目标营养需要量管理
1.无营养不良风险患者，建议PD术后第1天给予清淡流质饮食，遵医嘱在3~4d内根据患者耐受性逐渐增加进食量。
2.营养支持需达到总能量(包括来自蛋白质的能量)~kJ(kg·d)，蛋白质0.8~1.5g(0.13-0.24g氮)/(kg·d)，液体30~35ml/kg，适当的电解质、矿物质、微量营养素。
3.经管饲肠内营养时，以不超过估计目标能量和蛋白质需求的50%开始，在24~48h内达到全部需要量，提供所有的液体、电解质、维生素和矿物质的需求。
本研究总结了目前关于PD术后患者早期肠内营养的最佳证据，为解决目前临床中对PD术后早期肠内营养的管理依靠经验判断、缺少客观标准等情况提供了循证依据。建议证据应用过程中结合临床情境、医护人员应用证据的促进因素及阻碍因素、患者意愿等，有针对性地选择最佳证据，以便制订符合个体情况的早期肠内营养支持方案，促进患者获益最大化，从而提升护理质量。
本文整理自《中华护理杂志》年第1期（点击可查看文章摘要）
作者：俞梦英卢芳燕应华杰
编排：郝淑龙李乐园马杰李伟杰
审核：曹作华
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