导读
胃癌手术中肝十二指肠韧带内的淋巴结清扫以No.12a2、No.12b2、No.12p2为对象。其中注意No.12a2在K、M区癌为第2群淋巴结。本文将分享日本学者UMEKITANobutaka对于该部位淋巴结的清扫心得。
写在最前：
该部位有重要脉管系统，谨慎进行，不要移位。
时常发生变异，处理脉管系统之前要充分辨认。
仔细操作，防止电刀引起的胆漏和术后出血。
1胰头十二指肠松解此部位的淋巴结清扫，需要充分行Kocher松解术以获得胰头后良好的术野。通过本操作直视腹主动脉周围淋巴结（No.16b1inter和No.16a2inter），有必要通过活检快速诊断指导淋巴结清扫。
2淋巴结清扫范围肝十二指肠韧带内淋巴结包括沿肝动脉的No.12a，沿胆管的No.12b及沿门静脉的No.12p。
胃癌时以左右肝管汇合部把至胰腺上缘的胆管二等分，下1/2为手术清扫区域。图1中表示了淋巴结清扫范围，此处淋巴结左右分别清扫。
图1.肝十二指肠韧带内淋巴结的分类及清扫范围
3淋巴结右半部分(No.12b及N.12p右侧)首先行胆囊切除术，接着在肝十二指肠韧带右缘沿胆总管开始清扫No.12b，同时暴露门静脉右壁，清扫右侧的No.12b。由于No.12b与No.13a连续，向上清扫在胰头表面的No.13a。这时，如果能露出胰腺表面小静脉，淋巴结淸扫不必进入胰腺实质。No.13a淋巴结能与先前暴露的胆管、门静脉的右缘相连续，进一步同时清扫沿肝十二指肠韧带后门静脉的No.12p及No.12b、No.13a，通过Winslow孔向门静脉左侧提出。操作时，由于胰腺后淋巴结与胰腺实质的界限不清，有时会有胰腺出血，注意缝扎止血时避免损伤胆总管(图2)。
图2.肝十二指肠韧带内淋巴结右半部分的清扫
暴露胆总管和门静脉右侧后开始清扫No.12b。
4淋巴结左半部分(No.12a及No.12p)接着向下方暴露肝固有动脉后露出胃右动脉根部，结扎并切断。注意不要太深入解剖，仅暴露动脉层谨慎剥离即可。在清扫肝动脉周围的No.12a的同时，暴露门静脉左侧清扫No.12p左半部分。胃左静脉有时在此汇入门静脉，操作中注意避免损伤。若损伤时，可伸入Winslow孔，拇指与食指压迫出血点，损伤部位用血管缝合线缝合(图3)。
图3.肝十二指肠韧带内淋巴结左半部分的清扫
暴露肝固有动脉和门静脉左侧壁，注意胃左静脉有时在此汇入门静脉。
5肝总动脉干淋巴结(No.8p)通过Winslow孔将门静脉左侧牵拉出的No.13a，No.12b，No.12p进行清扫，然后再清扫No.8p。操作时阻断带向下牵拉肝总动脉。清扫No.8p淋巴结出血时小心结扎(图4)。
图4.肝总动脉干淋巴结的清扫
清扫No.8p时阻断带牵拉肝总动脉。
6No.12的清扫结束图如图5所示，肝十二指肠韧带内淋巴结清扫完毕。
图5.肝十二指肠韧带内淋巴结清扫结束后的状态
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Zelin
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