晚期胃癌术中消化道重建方式
选择及争议
徐泽宽，汪未知，徐皓
中国实用外科杂志,37(10):-
摘要晚期胃癌术中消化道重建方式的选择与手术的安全性以及病人的术后生活质量密切相关。对于姑息性远端胃切除术，推荐BillrothⅡ式+Braun吻合或Roux-en-Y吻合；对于全胃切除术后的消化道重建，首选Roux-en-Y吻合。对于无法行姑息性肿瘤切除术，且伴消化道梗阻的病人，可行胃空肠吻合或胃空肠吻合+Braun吻合。如病人身体情况无法耐受手术治疗，可考虑行内镜下支架植入术。此外，如肿瘤近贲门位置或存在广泛腹膜转移、小肠转移，应优先考虑胃造口术；如病人诊断为皮革胃、胃部肿瘤侵及全胃，应考虑行空肠造口。
作者单位：南京医院普通外科，江苏南京
通信作者：徐泽宽，E-mail：xuzekuan
njmu.edu.cn晚期胃癌无法通过手术行R0切除的标准为：（1）局部晚期，影像学检查高度怀疑或经活检证实的肿瘤侵犯肠系膜根部或腹主动脉旁淋巴结转移。（2）肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）。（3）远处转移或腹膜种植（包括腹水细胞学检查阳性）。对于此类病人，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南（版）推荐采用姑息手术治疗。姑息性手术的目的是降低病人的肿瘤负荷以及缓解因肿瘤引起的出血、消化道梗阻、穿孔等并发症，在一定程度上提高病人的生活质量，延长病人生存时间［1-3］。而术中消化道重建方式的选择与手术的安全性以及病人的术后生活质量密切相关。目前，关于如何选择消化道重建方式仍存在争议，本文综合文献和笔者自身经验进行阐述并分析对策。此外，由于姑息性非肿瘤切除术（减症手术）同样改变了消化道的解剖结构［1］，故一并阐述。
1姑息性远端胃切除术消化道重建如何选择姑息性远端胃切除术理想的消化道重建方式意见不一，暂缺乏相关临床研究。
BillrothI式吻合操作较简单，并且符合生理结构。但其存在一定的弊端：（1）对于肿瘤大小与位置要求较高，如果肿瘤过大导致十二指肠部分切除后长度不足，则残胃与十二指肠的吻合较困难，若强行吻合则张力过大，发生吻合口漏的风险增加；若保证十二指肠足够长度，则有切缘阳性、肿瘤复发的风险。而晚期胃癌的肿瘤往往较大，因而BillrothⅠ式吻合在晚期胃癌消化道重建中应用须相对谨慎。（2）BillrothⅠ式吻合术后如出现肿瘤的局部复发，极易引起吻合口梗阻。目前，尚无BillrothⅠ式吻合优于其他吻合方式的相关报道。因此，不建议姑息性远端胃切除术后行BillrothⅠ式吻合。
BillrothⅡ式吻合的适应证范围较BillrothⅠ式广，大部分远端胃癌均可采取此重建方式。但是，BillrothⅡ式吻合改变了正常的生理结构，术后并发症发生相对较多，常引起反流性胃炎以及吻合口溃疡，术后生活质量不佳。因此，笔者认为，BillrothⅡ式吻合适用于预期生存时间较短，且手术耐受不良的病人。若BillrothⅡ式吻合后加行Braun吻合，即于胃空肠吻合口输入袢约15cm和输出袢约30cm处的空肠进行侧侧吻合，可使胆汁、胰液等消化液能够从此处直接通过而不经过胃空肠吻合口，减少反流性胃炎的发生。Braun吻合还可以降低发生十二指肠残端瘘的风险，同时保持了空肠系膜的完整性，维持吻合口血供，降低吻合口漏发生的风险，且侧侧吻合未破坏空肠括约肌，保持了肠管的连续性，使吻合口发生水肿、瘘及狭窄等并发症的风险降低，肠管功能恢复相对较快。对于肥胖、系膜血管弓不完整的病人，可考虑行BillrothⅡ式+Braun吻合。
胃空肠Roux-en-Y吻合是目前笔者团队在行远端胃癌根治术时最常用的重建方式。此吻合方式能够较好地预防胆汁、胰液反流，改善病人的生活质量［4］。但其操作较上述两种方式繁琐，并且有发生胃动力不足而导致食物潴留的风险。约30%的病人术后出现进食后上腹部饱胀、疼痛、恶心等症状，其主要原因可能是，在空肠被切断后，正常电信号被阻断导致肠道蠕动受阻［5］。总体上，Roux-en-Y吻合可推荐作为远端胃癌姑息性肿瘤切除术后消化道重建方式。
2姑息性全胃切除术消化道重建Ⅳ期胃癌病人经充分术前准备可行姑息性全胃切除术，与开腹探查术或胃空肠吻合术相比，能够相对延长生存期、提高生存质量，且安全可行。目前，Roux-en-Y吻合是应用最广泛的全胃切除术后重建方式。该术式操作简便，能有效防止胆汁、胰液等消化液反流。由于全胃切除导致食物的研磨和贮存功能消失，进而出现反流、倾倒综合征和吸收功能障碍等并发症。此外，Alonso-Lárraga等［6］研究表明，在年龄、性别、肿瘤分期和肿瘤大小具有可比性的前提下，Ⅳ期胃癌病人姑息性全胃切除+Roux-en-Y吻合术治疗组与支架植入术治疗组相比，支架植入术治疗组病人术后经口进食时间和术后住院时间均相对缩短，差异有统计学意义，但是在术后长期生存方面差异并无统计学意义。由于该研究病例数较少（仅39例），故仍需大样本临床研究证实。
3姑息性近端胃切除术消化道重建对于病灶位于食道贲门处且合并胃入口梗阻、胃上部肿瘤，根治性切除时建议采用全胃切除术，但对于Ⅳ期胃癌病人，由于无法根治性切除，为了减少手术创伤，可以选择行姑息性近端胃大部切除术，行食管残胃吻合［2］。但由于晚期胃癌病人的肿瘤往往较大，故残胃保留较小，术后易发生严重的反流性食管炎。目前，对于此类病人是否可行姑息性近端胃切除食管残胃吻合仍存在争议。对于晚期近端胃癌合并梗阻的病人，优先选择支架置入术；如肿瘤合并出血、穿孔，应优先考虑行全胃切除+Roux-en-Y吻合术；如病人手术耐受较差，不宜行复杂手术，近端胃切除残胃食管吻合可作为选择之一。
4减症手术的消化道重建在减症手术中，涉及消化道重建或解剖结构改变的治疗方式有：胃空肠吻合术、胃空肠吻合+Braun吻合术和胃空肠造口术。
4.1胃空肠吻合术晚期胃癌病人随着肿瘤的进展，多数出现消化道梗阻的症状，严重威胁病人生命。胃空肠吻合术虽然改变了胃肠道生理解剖结构，但可直接解决消化道梗阻的症状，快速恢复进食［7］。
4.2胃空肠吻合+Braun吻合术目前，我国针对晚期胃癌伴消化道梗阻（非贲门或胃近端梗阻）病人常规使用的术式为胃空肠吻合术，但术中是否加做Braun吻合尚存争议，且缺少相关的临床对比性研究。晚期胃癌病人身体状况普遍较差，加做Braun吻合增加了手术难度和对病人的创伤，且更易发生吻合口出血、吻合口漏等并发症。因此，行胃空肠吻合+Braun吻合术前须全面评估病人全身状况是否能够耐受手术。另一方面，Braun吻合可显著减少胆汁反流的发生，一定程度上提高病人生活质量［10］。因此，在病人全身状况允许的情况下，可考虑行胃空肠吻合+Braun吻合术。
4.3胃空肠造口术胃空肠造口术在严格意义上虽不属于晚期胃癌的消化道重建方式之一，但其改变了消化道的解剖学结构，故本文予以探讨。根据笔者经验，胃空肠造口术开展的首要条件是病人全身状况可以耐受手术。以下3种情况可考虑行胃空肠造口术：（1）对于贲门部肿瘤所致的消化道梗阻，无法采用胃旁路术，应选择胃造口术，保证病人的营养供给。（2）如病人存在胃癌伴广泛腹膜转移、小肠挛缩或无法找到部分可供吻合的肠管，也可考虑胃造口术。（3）如病人诊断为皮革胃、胃部巨大肿块等病灶侵及全胃，无法找到可供吻合的胃段，则应首先考虑空肠造口术。
综上所述，晚期胃癌手术的消化道重建方式较多，如何选择合适的重建方式仍缺乏共识，但其重建的共同原则包括：（1）保证吻合安全。减少吻合口出血和瘘的发生风险是首要考虑之处。降低吻合口的张力极其重要，应尽可能保持其原有的状态，避免牵拉与张力导致的吻合口漏。吻合口的血管结扎应适度，不应结扎过多血管，从而保证吻合口的血供。（2）满足功能性需求。消化道重建后仍需要满足食物的贮存、吸收和排出的需求，故应尽量使重建的生理结构类似于自然的生理构造，这样各种相关功能才能最大限度地保留。（3）术后复查操作简单。理想的消化道重建应方便内镜检查等操作。（4）对病人的影响小、创伤小。病人的耐受情况也同样是需要考虑的因素，消化道重建应因人而异，针对不同的情况进行调整［11］。总之，晚期胃癌手术消化道重建应在保证病人安全的前提下，减小对病人的创伤及打击，尽量在最短时间、最小损伤的前提下完成消化道重建，提高晚期胃癌病人的生存质量并延长生存期。
（参考文献略）
（-08-16收稿）
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