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成功开展腹腔镜胰十二指肠切除术的关键：
单中心例经验
赵忠扩金巍巍周育成王元宇牟一平
牟一平，医学博士，教授，主任医师（二级），博士研究生导师。医院院长助理、外科主任兼胃肠胰腺外科主任、外科学教研室主任。浙江省胃肠病学重点实验室主任，浙江省医学重点学科“微创胰胃外科学”学科带头人。浙江省卫生领*人才。国际胰腺微创手术专家共识（IG-MIPR）学术委员会委员。美国外科学院会员（FACS）。中华医学会外科分会胰腺学组委员、肿瘤分会胰腺癌学组委员，中国抗癌协会胰腺癌微创诊治学组组长。《中华腔镜外科杂志（电子版）》编委、《中华外科杂志》通讯编委。
擅长肝胆胰和胃肠疾病的手术和腹腔镜微创手术治疗，在国内率先开展腹腔镜胰腺手术、全腹腔镜胃癌根治术和腹腔镜切口疝修补术等新术式，建立了适合中国人体型的腹腔镜胰十二指肠切除术手术流程，使之成为常规术式，其手术数量和质量居全国前茅、国际前列。曾作为主要完成人员获国家科技进步二等奖1项，国家技术发明二等奖1项，教育部高校科技进步一等奖1项，浙江省科技进步一等奖3项，二等奖2项。
近年主要研究方向：基于多学科合作的胰腺外科微创化和个体化（浙江省重大攻关项目）；全腹腔镜胃癌手术的临床研究；基于手术微创化的加速康复外科(ERAS)，腹壁疝和腹壁肿瘤的腹腔镜手术治疗。
腹腔镜手术以其微创优势，迅速应用到胆道、脾脏、胃肠，甚至肝脏和胰腺外科，使外科学进入微创外科时代[1]。
胰十二指肠切除术是治疗胰头和壶腹周围病变的标准术式，其切除脏器多、重建复杂、术后并发症多且风险高，是腹部外科“皇冠上的明珠”。腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy,LPD）操作复杂，手术时间长，技术难度高，学习曲线长，术中出血风险大，术后胰漏及其继发的出血、感染致死率高，是胰腺外科和腹腔镜外科医师心目中的“珠峰”[2]。
经过20多年的探索和实践，LPD入路、流程、术中意外处理等手术方法及技巧获得了突破，在部分医学中心成为安全可行的常规术式[3-7]。年以来，国内开展LPD的单位和例数呈暴发性增长，近10家单位的总例数已超过例，年度超过例，并且在切除路径和重建技术有许多改进，可谓是“八仙过海，各显神通”[7-9]。
本团队自年从美国MayoClinic学习回来，建立了适合中国人体型的LPD手术方法，已顺利完成了余例。回顾本团体整个发展历程，我们认为顺利开展LPD的关键是开腹胰腺手术基础、腹腔镜手术操作技能、组建攻关团队并分工合作、遵循传统开放手术标准建立标准化的手术流程和方法、围手术期防控严重并发症以确保手术安全、阶梯式培训等。
首先要有开放胰腺手术基础，这对建立LPD手术方法、术中意外出血时紧急中转开腹、处理可能的术后严重并发症，都十分重要。本团队骨干师从彭淑牖教授，参与研制彭氏多功能手术解剖器（PMOD），深刻领会分离、分辨、分别处理的“3个分”原则，熟练掌握刮吸手术解剖法[11]。这有助于LPD时用超声刀等能量平台进行精细解剖，显露血管，实行规范的淋巴结清扫。此外，本团队成员还参与了彭淑牖教授发明并领衔的“捆绑式胰腺吻合术的临床与实验研究”，对胰漏的预防和治疗有了系统的认识[12]。
纵观LPD近20年的发展历史，国内国外都经历了一个10多年的停滞期，这主要因为前期的结果并不理想[3，13]。本团队骨干在国际性学术会议上看到美国MayoClinic等少数医学中心LPD技术有所突破，及时实地观摩学习[14]。
腹腔手术操作技能，尤其腔镜下缝合，是顺利开展LPD的技术基础。从组织切除、淋巴清扫、钩突切除，到胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合等，都需要相应的技术支撑[15]。本团队为浙江省首批创新学科“微创胰胃外科学”，有大量腹腔镜胃癌手术时消化道重建的技术积累，为顺利开展LPD打下良好的基础。
腹腔镜手术与传统开腹手术的视线不同，需要采取不同的手术流程和方法[16]。本团队根据中国人体型和腹腔镜胃癌手术经验，建立了单一主操作孔“5孔法”腹腔镜手术操作平台。再根据胰头十二指肠的解剖和毗邻关系特点，提出LPD的手术流程应以门静脉-肠系膜上血管为轴线，从左到右、从足端到头端、从前到后的原则优化手术流程，称之为“NoBack”路径；使LPD手术时间缩短到4～5h，使之进入实用阶段；适合于胰颈后隧道可以贯通者[17]。当胰头肿瘤与门静脉和肠系膜血管粘连侵犯、胰颈后隧道无法贯通时，本团队进一步提出“EasyFirst”路径；使肿瘤巨大、与血管粘连、联合其他重要脏器切除、有上腹部脏器手术史、新辅助化疗转化而来等困难的LPD，在预置血管阻断下进行，使之进可联合血管切除重建，退可中转开腹，使困难LPD也安全可行[18-19]。
保证患者安全是开展任何新技术新项目的前提。组建相对固定的核心攻关团队，积极防治严重并发症，是顺利开展LPD的先决条件。本团队自始至终把患者安全放在首位，所有手术全程录像，以备分析各种并发症的原因。所有患者临床资料详细收集，并作为研究生课题进行临床研究，取得临床研究与学科建设融合发展。
LPD有微创优势，使患者获益，社会效益明显。但新技术有学习曲线，如何推广应用成为新问题。本团队坚持从腔镜胃肠重建，到胰腺钩突切除，再到腔镜胆肠吻合、腔镜胰肠吻合，最后到联合切除或功能保留术式等递进式前进，实行阶梯式人才培养。已经有3位年轻医师能独立完成LPD，年度例数突破例。
综上所述，LPD安全可行，具有切口小、视野清、解剖精细、出血少、患者恢复快等微创优势，目前已经成为常规术式。LPD解剖清楚，有助于教学和年轻医师培养；避免了医师与患者直接的体液接触，有助于职业防护，前景广阔。制订标准化手术流程、进行阶梯式人才培养，有助于顺利的推广应用。
参考文献(略）
（本文编辑：薛瑞华）
赵忠扩，金巍巍，周育成，等.成功开展腹腔镜胰十二指肠切除术的关键：
单中心例经验[J/CD].中华腔镜外科杂志（电子版），
,11(6)：-.
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