第八届全国胰腺癌大会会议纪要
中医院陈汝福
由中国抗癌协会胰腺癌专业委员会主办，中医院、广东省抗癌协会胰腺癌专业委员会承办的“第八届全国胰腺癌大会暨第五届岭南国际胰腺外科高峰论坛”于年5月23日－5月24日在广东广州市召开，国内外多位学者和代表参加了本次会议。本次会议围绕“癌中之王”胰腺癌的诊治主题进行专业讨论。胰腺癌作为二十一世纪最顽固的堡垒，在国内外胰腺专业同仁的努力下，正逐渐被突破，新的理论、新的技术、新的方法、新的热点不断涌现。本次会议面向全国胰腺专业同仁，展示胰腺癌外科手术、化疗、放疗、早期诊断、基础研究等方面国内外的最新成果和学术动态。围绕目前胰腺癌早期诊断、综合诊治、基础研究等的热点问题及难点问题进行讨论。
胰腺癌的诊断
王成锋教授指出胰腺癌治疗的关键是早期诊断胰腺癌并规范化治疗。胰腺癌是严重危及人类健康的重大疾患，迄今为止尚无有效的早期诊断和治疗方法，早期发现率极低，预后极差。早期胰腺癌的定义早期胰腺癌：T1N0M0小胰腺癌：直径2cm;微小胰腺癌：直径1cm。国际抗癌联盟(UICC)/美国癌症联合委员会(AJCC)的TNM分期(年第6版)：胰腺癌局限在胰腺内、直径2cm者为I期，2cm未侵出胰腺为Ⅱ期。I、Ⅱ期行根治性手术，5年生存率可达67％。早期诊断是改善预后的关键。
李兆申教授强调了内镜技术在胰腺癌诊治中的重要价值。在所有影像技术中，超声内镜(endoscopicultrasonography,EUS)是诊断胰腺癌敏感性、特异性、准确性最好的检测方法，其诊断胰腺癌的阴性预测值达%。EUS最小能发现2～3mm大小的病灶，而且能清楚地显示肿瘤和血管之间的比邻关系，其检查结果与手术探察的吻合率为85%～%。其另一优点是能通过细针穿刺(FNA)获得组织病理学诊断，EUS-FNA已成为首先推荐的对高危人群的筛查手段。有研究表明CT，ERCP，EUS，微探头腔内超声检查(intraductalultrasonography,IDUS)诊断胰腺癌的敏感性分别达到64.3%，85.7%，92.5%，%，特异性为66.7%，66.7%，58.3%，91.7%。但是对于直径小于2cm的肿瘤CT，ERCP，EUS的敏感性降低。此时联合ERCP和胰管镜检查是有益的。同时，李兆申教授分享了晚期胰腺癌疼痛超声内镜介入治疗的经验，李教授认为EUS引导下腹腔神经丛阻滞术(EUS-CPN)在缓解胰腺癌患者疼痛上是一项有效治疗措施，其对胰腺癌疼痛缓解有效率为60％以上。
刘允怡教授对胰腺肿块的鉴别诊断及处理做了专题报告。胰头肿块可能是慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、内分泌瘤，其中胰头癌和慢性胰腺炎是最难鉴别，影像学发现胰头硬块还要进一步做包括癌指标、IgG4，B超、CT、MRI、血管造影、胆管造影等的检查，诊断是否恶性，如果是恶性，还应该明确分期。然而，即使在进行一系列检查之后，仍有15%无法分辨胰头癌或慢性胰腺炎胰头硬块。虽然胰头肿块经非手术方法获得病理确诊仍很困难，但这并不意味着治疗就一定没有方向。刘允怡教授认为，在术前即使无法分辨胰头肿块是否恶性，也可以进行Whipple（胰腺十二指肠切除术）手术治疗。主要基于四方面的原因：1.不进行手术可使可切除胰头癌变为不可切除胰头癌；2.Whipple手术现今手术死亡率和并发症率低；3.Whipple手术也可用来治疗局限于胰头的慢性胰腺炎；4、在开腹后要分辨胰头癌和慢性胰腺炎硬块也很困难，除非病人腹腔中发现转移灶，否则即使使用穿刺活检和冷冻切片往往也不能确诊。同时，他指出术中B超、腹腔镜探查在胰腺癌手术治疗上的有重要价值。
联合胰周神经清扫治疗胰腺癌的应用
目前根治性手术切除是唯一有希望使胰腺癌患者获得长期生存的方法，术后5年生存率在20%左右。然而，80%以上的手术切除患者3年内均复发，这提示大部分“根治性”切除并未达到根治的目的。近年来提出扩大胰腺切除范围概念，即扩大淋巴结清扫范围和联合血管切除，但临床研究结果不令人满意。胰腺癌扩大清扫根治术仍存在局部高复发率，未能改善患者预后。陈汝福教授指出就单纯的手术技巧而言，我国多个大的胰腺中心和国外的差异不大，但是国内外的医学理念仍有一定的差距，如在术前精确评估、MDT、规范化手术治疗及术后标本处理等方面。胰腺癌根治手术应达到5个要求，即6个切缘阴性，淋巴结清扫大于或等于10-15枚，规范神经清扫，整块切除，规范的病理取材。
陈汝福教授指出，胰腺癌患者胰内神经受累在90%以上，胰外神经受累高达60%，即使是小于50px的小胰腺癌也极易向胰周神经丛侵犯，而且这种神经侵犯与肿瘤大小、位置、分级等均无明显相关性。多个临床研究发现胰周腹膜后神经侵犯是影响胰腺癌预后重要的独立危险因素。目前，大约50%胰头癌的腹膜后切缘并未达到切缘阴性，即受癌细胞侵犯的神经软组织并未完全清扫。胰周腹膜后神经组织内癌细胞残留可能是胰腺癌术后复发及影响其长期生存时间的重要原因。为此，陈汝福教授首次提出“标准whipple术联合胰周后腹膜神经清扫治疗Ⅰ、Ⅱ期胰腺癌”观点，目前相关临床研究正在全国十几家胰腺中心开展，这有望提高胰腺癌真正意义上的“根治性切除率”，提高患者术后3年生存率，并能缓解术后复发所引起的疼痛。
胰腺癌外科手术方式的发展
彭淑牅教授强调胰腺癌手术治疗应由繁到简、由难到易发展，强调从胰腺周间隙完成胰腺癌手术淋巴结的清扫。并指出胰胃吻合是一种简便、安全性好、容易掌握的一种吻合方式，其对于预防胰十二指肠切除术后胰瘘的发生有积极意义。
秦仁义教授指出胰腺癌的分型对手术方式的选择有重要的影响。根据胰腺癌的位置和与血管的关系，可将胰腺癌分为7型。分型的主要目的是指导术前手术方式的选择，并探讨各型胰腺癌的预后和外科治疗的价值。Ⅱ型胰腺癌是指肠系膜上静脉或门静脉受侵犯或受压的胰腺癌类型，也是胰腺癌手术治疗的难点，秦仁义教授提出将“胰头供血动脉优先离断”作为Ⅱ型胰腺癌手术的标准建议。胰头供血动脉优先离断是指，在处理胰头部静脉血管之前，优先离断胰头部的动脉，在实现动脉零供血的状态下再切除肿瘤，同时预防性控制静脉，从而提高了手术安全性和肿瘤切除率。
金钢教授也分享了经动脉先行途径的胰十二指肠切除术的经验。和标准Whipple术相比，动脉入路Whipple术不增加手术时间、术中出血量及术后并发症率，其具备以下优点：1）能够完整切除胰腺钩突部及后方的神经组织，从而实现胰腺癌真正意义上的手术根治切除；2）提高了手术安全性：3）减少了术中肿瘤播散机会，更符合肿瘤“无接触”的概念；。
王捷教授指出胰腺肿瘤患者生存质量越来越受到重视。大多低度恶性和良性病变患者年纪轻，生存时间长，生活质量成主要影响预后的因素，胰腺手术中的器官及功能保留和损伤控制应日益受到重视。胰腺功能的保存术式有保留幽门、保留十二指肠、胰腺中段切除等，适用于良性或低度恶性肿瘤，无血管其周围器官浸润或转移，直径要小于4厘米，位置变浅、距离主胰管至少要2-3毫米。但是此术式也存在一些难点，胰腺外科手术在没有病理学作为依据时，对肿瘤的性质难以判断，因此对术式选择有一定的难度。
微创手术在胰腺癌外科治疗中的进展
牟一平教授分享了腹腔镜下胰十二指肠切除的经验和心得。随着超声刀、内镜切割闭合器的出现，腹腔镜器械不断更新，如镜头就从三镜片到标清、再到高清，腹腔镜手术不仅能完成解剖分离，切割止血等手术基本操作，还能较容易进行缝合(吻合)，这有力地促进了腹腔镜下胰十二指肠切除手术的开展。牟一平教授介绍了一种基于“五孔法”的腹腔镜胰十二指肠切除术手术流程，该手术流程原则上以门静脉为轴心，按从足端至头端，从前向后，从左侧至右侧的顺序完成，非常适合我国患者人群。
薛平分享了3D腹腔镜的使用体会，认为有以下优势：第一，因为3D有层次，能有助于更好看清判断组织的形态结构，有助于精确分离；第二，3D腹腔镜手术中，可以准确找到分离平面，更方便做到保留血管、神经等，减少并发症的发生；第三，在脉管网络众多的肝胆道、胰腺手术中，易于辨认复杂及变异的解剖关系，提高了处理的精确性，有效缩短了手术时间，他认为在3D腹腔镜下做缝合手术更容易。同时，薛教授也认为3D腹腔镜存在一些不足，比如视野有深浅感，医生在操作时须带眼睛，有的会有头痛、视觉疲劳或其他不适，与机器人手术比较而言，3D腹腔镜并为克服“动”影响图像质量，此外30°腹腔镜无法侧视，镜前的器械组织影响手术。薛教授最后指出，在外科手术中，二维腹腔镜、传统腹腔镜不可能完全被3D腹腔镜取代，3D腹腔镜只是在现阶段、现有财力物力有限时的一个中转站。
胰腺癌多学科诊治模式的发展
倪泉兴教授指出单学科诊治胰腺癌易导致漏诊、延误诊断，错失最佳手术时机，多学科诊治模式能提高胰腺癌患者总体生存率。倪泉兴教授认为胰腺癌疗效差，如其诊治每走错一步，就会延误病情，让患者失去最佳的手术机会，因此胰腺癌多学科综合治疗协作组（MDT），不仅是临床医生的需要，也是超大型、高风险胰腺癌患者最适宜的诊疗模式。
MDT的作用首先体现在胰腺癌的诊断方面，多学科会诊讨论利用哪一些手段去确诊胰腺癌的类型和肿瘤的临床分期；其次，根据胰腺癌的类型和分期，会诊制定合理、准确、有效的最优治疗方案；再次，多学科诊疗可以对更多的胰腺癌患者病理分期进行修改，改进治疗方案，使临床决策更加准确有效。MDT的意义在于可充分合理利用医疗资源，使患者治疗利益最大化，实现“有计划、分步骤、个体化的有序治疗。倪教授认为，因手术仍是根治胰腺癌的唯一治疗手段，因此胰腺外科在MDT中依然起着举足轻重的地位，需要在以下三点做更多的探索：第一，创新手术方法，使这一高难度、高风险手术更安全；第二，需要规范淋巴清扫范围，是手术更合理；第三，预测手术获益，甄别患者人群，使手术更有针对性，积极开展个体化治疗
虞先濬教授介绍了胰腺癌的术中放射放疗的经验。虞先濬教授一直致力于“胰腺癌手术-介入多时相介入综合治疗”的研究。在国内最早运用“区域性动脉灌注化疗”这一新途径治疗胰腺癌，采用“多时相介入结合专业化综合治疗”的方法，使胰腺癌术后肝转移的发生率及淋巴结转移的发生率均显著下降，5年生存率提高了30%。并在国际首创外科微创腹腔镜技术引导下术中放疗的新方法，突破了传统放疗在胰腺癌上运用的局限性。
其他
石汉平教授指出随着科学技术的发展以及临床医学的进步，肿瘤营养疗法（nutritiontherapy）已经成为与手术、化疗、放疗并驾齐驱的基本治疗手段，包括营养筛查与评估、营养方案制订、营养剂制备、营养通道建立、营养输注、并发症检测、疗效评价等一系列过程。石汉平教授认为，NST应该成为胰腺癌多学科诊治（MDT）团队中的核心成员。
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