在5月15日的第十一届全国胃癌学术会议(CGCC)暨第四届阳光长城肿瘤学术会议的“胃癌外科基本问题”专场上，来自医院的徐大志教授就新时代下胃癌手术并发症防治及胃管引流管的放置等问题分享了自己的临床经验，供大家学习和交流。
徐大志医院
胃癌手术已经百余年，而在我们这个年代，新的器械新的药物不断涌现，腹腔镜胃癌手术，机器人胃癌手术等新的手术方式相继问世，手术指证众说纷纭，水平也良莠不齐。我们不禁要问：在新的时代，一个好的胃癌手术的判断标准是什么？患者究竟需要什么样的胃癌手术？
我想首先应该是安全和彻底，包括近期的安全出院和远期的安全存活。其次应该是舒适，至少没有太多痛苦，包括近期手术前后的舒适和远期没有返流等并发症。追求更安全更彻底更舒适的胃癌外科一直是我们的目标，而减少手术并发症等是其核心内容之一，在此谈下近年来我们临床实践中的一些心得体会，供大家参考。
新时代下胃癌手术主要并发症的防治：
一.出血
出血是胃癌术后最常见的并发症，主要是吻合口出血和腹腔出血。减少胃肠吻合口出血的方法主要有2点：1）与吻合器端侧吻合相比，采用手工吻合或者闭合器侧侧吻合能够明显减少出血。2）器械吻合完毕，关闭开口前，最好直视下检查有无出血。在吻合口外常规全层缝合，加固一圈亦可考虑。做好这两点，基本可以杜绝胃肠吻合口出血。而对于利用吻合器完成的食管吻合口，无法直视下观察，但出血较为罕见。建议吻合完半小时左右，检查吻合口周围有无渗血及血肿，如果发现可疑出血可予出血处加缝数针全层，必要时可进一步胃管内注水检查或吻合口外加固全层一周。
腹腔出血：关键是手术全程要直视操作，止血彻底，防止电刀及超声刀的副损伤。复杂的手术关腹前，建议将收缩压升到mmHg左右，常常可以发现隐匿的出血。如果在血压升高时没有发现出血，术后再出血的可能很小。
治疗：一旦发现出血，在生命体征平稳的情况下，多数可以保守处理。特别是新的止血药及生长抑素的出现，以及胃镜和介入水平的提高，需要再次开腹止血的病例已经大大减少。
二.吻合口瘘
由于胃的血运丰富，胃肠吻合口瘘几率比较少。相对常见的是食管吻合口瘘和十二指肠残端瘘。前者我们建议尽量行食管空肠吻合，如全胃切除时的Roux-Y吻合及近端胃切除时的空肠间置代胃，不仅手术彻底，术后返流少，吻合口狭窄少，而且避免了胃游离过长后的张力及血运问题引起的吻合口瘘。十二指肠残端瘘的预防主要是注意不要过多游离肠壁，因十二指肠壁很薄，易于分破；器械闭合十二指肠残端时最好加缝浆肌层。
三.返流
返流性胃炎和食管炎是困扰胃癌患者术后长期生活质量的主要因素，与吻合方式息息相关。应该说，经过近几年来的探索，针对不同部位胃癌手术，我们已经形成了一套成熟的吻合方法。对于全胃切除，Roux-Y吻合最常见，防止返流的核心在于Roux-Y吻合的食管端侧吻合口空肠盲端要尽量短，最好不要超过2厘米，同时远端空肠间吻合口距离食管吻合口的距离须超过40厘米；对于较早期肿瘤的近端胃切除，则尽量采用空肠间置代胃的吻合方式；对于远端胃切除，我们一般采用B-Ⅱ式不切断的Roux-Y吻合方式。以上这些吻合的优势已经被多数RCT及meta分析证明，更重要的是，经过以上处理后，我们长期随访的各类胃癌患者，术后返流及其他并发症都很罕见。
四.其他诸如感染、梗阻等并发症的预防。
总而言之，外科充满着未知、风险和矛盾，但探索是无止境的。无论时代如何变迁，手术方式如何变化，追求更安全、更彻底、更舒适的胃癌外科应该是我们始终不渝的目标。
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(来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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