作者：王林俊徐皓徐泽宽
文章来源：中华胃肠外科杂志,,20(10)
摘要近年来，随着腹腔镜技术的发展，全腹腔镜胃癌根治术的临床应用越来越广泛。消化道重建是腹腔镜胃癌手术的技术难点之一，关系到患者术后的生活质量。消化道重建方式各具特点，如何选择合适的消化道重建方式，目前尚未达成统一的共识。
本文结合文献和笔者临床实践的体会，阐述并评价全腹腔镜远端胃切除、全胃切除和近端胃切除各种消化道重建方式，以期在肿瘤根治的前提下选择合理的消化道重建方式、降低患者术后并发症发生率、提高术后生活质量、切实从全腹腔镜手术中获益。
以胃癌根治手术为主的综合治疗是胃癌治疗的总体策略。近年来，随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜胃癌根治术的应用也越来越广泛。消化道重建不仅是腹腔镜胃癌根治术中的难点，还关系到患者术后的生活质量。因此，全腹腔镜下如何合理地选择消化道重建方式，具有探讨的现实意义。
一、全腹腔镜远端胃切除消化道重建
远端胃切除是全腔镜下胃癌根治术中开展最早、应用最广、技术最成熟的手术方式。目前临床开展的消化道重建方式有Billroth-Ⅰ式、Billroth-Ⅱ式、经典Roux-en-Y吻合和非离断式（Uncut）Roux-en-Y吻合。
1、Billroth-Ⅰ吻合：
远端胃切除术后行Billroth-Ⅰ式吻合由Billroth在年首次提出，其优点在于保留了正常的生理结构，食物和消化液能得以充分混合。对于全腔镜下Billroth-Ⅰ式吻合，Delta吻合（又称三角吻合）的应用较早。
Delta吻合最早于年由Kanaya等报道，他认为Delta吻合安全简便，特别对于腹壁较厚及肥胖患者，明显减少了术后吻合口并发症（吻合口出血、吻合口瘘、吻合口狭窄）的产生。
然而，由于该术式需保留较大的残胃，当肿瘤位置相对较高、直径较大时，容易出现切缘不够、吻合口张力较大等问题。我国胃癌以进展期胃癌为主，肿瘤直径往往较大，因此，该术式的应用受到限制。此外，应用该术式，术后一旦发生吻合口瘘，往往胆汁反流严重，瘘口较大，愈合较慢。
有学者提出了Delta吻合的改良术式即Overlap法，该术式在残胃的大弯侧开一小口，另一侧在十二指肠闭合端开一小孔，用直线切割缝合器做胃大弯和十二指肠前壁的侧侧吻合，最后通过手工缝合或用直线缝合器关闭共同开口。由于该吻合口位于十二指肠的前壁，故对十二指肠残端的游离要求不高。
Kitagami等认为，与Delta吻合相比，Overlap吻合的吻合口张力分布更加均匀，因此，该术式可能更加安全、可行。
2、Billroth-Ⅱ吻合：
该术式主要是利用胃后壁或胃大弯侧与空肠行侧侧吻合，其优点是吻合口的张力较小、且不需要游离过多的十二指肠，同时对肿瘤的发生部位也无特定的要求。
但其术后碱性反流性胃炎、食管炎和吻合口溃疡的发生率均较Billroth-Ⅰ式吻合升高，且吻合后残胃癌的发生率也较其他术式高，同时还增加了十二指肠残端破裂和输入袢梗阻的发生率。因此，有学者提出了一种改良Billroth-Ⅱ吻合，即Billroth-Ⅱ式吻合联合Braun吻合。
Braun吻合即通过输入、输出袢间的短路吻合，对胆汁、胰液和十二指肠液等消化液起到一定的分流作用，以期降低术后并发症的发生率。
3、Roux-en-Y吻合：
在腹腔镜远端胃癌根治术中，Roux-en-Y吻合是理想的消化道重建方式之一。
Takaori等在年首次报道该术式。与Billroth-Ⅰ相比，Roux-en-Y能明显减少术后残胃炎和反流性食管炎的发生率；且该术式不受残胃大小的限制，适应证广；但在保持体质量及改善营养状态方面并不具备优势。Roux-en-Y吻合虽然可以有效地减少胆汁反流的发生，但术后容易引起恶心、呕吐等Roux滞留综合征（RSS）表现。
有学者提出，UncutRoux-en-Y吻合不离断空肠，保留了小肠电节律的连续性，避免了小肠异位电节律的发生，以期降低RSS的发生率。但输入袢的阻断存在肠管再通的可能，笔者发现两排钉阻断，1年后再通率约为8%，使用6排缝钉闭合器闭合肠管，术后1年未发生肠管再通。
二、全腹腔镜全胃切除后消化道重建
全腹腔镜下全胃切除后的食管空肠吻合通常采用Roux-en-Y吻合法。该法操作相对容易，术后并发症少，但是不适合SiewertⅠ型食管胃结合部癌；腔镜下应充分游离食管下段，减小吻合口张力；同时注意Y空肠袢的长度，避免术后反流性食管炎或RSS的发生。
对于食管残端与空肠输出袢的吻合方式，可采用管状吻合（Orvil法、荷包缝合法、反穿刺法）、直线型吻合功能性端端吻合（functionofendtoendanastomosis，FETE）、Overlap吻合、π型吻合]和手工缝合法。
1、Orvil法吻合：
经口腔输送抵钉座装置（OrVilTM，Covidien公司设计），由麻醉师协助经口置入，到达食管残端时，用超声刀在食管残端开一小口，将导引管引入腹腔，直至抵钉座到达食管残端，与吻合器中心杆对合，完成食管空肠端侧吻合。
该法"由上而下"置入抵钉座，解决了抵钉座置入食管困难的问题，且该术式能获得较高的食管切缘，适用于SiewertⅡ型食管胃结合部癌。但是该法经口置入，增加了腹腔感染的机会；且抵钉座通过气管分叉水平食管段时易引起食管黏膜损伤。
2、反穿刺法吻合：
该法同样采用管状吻合的方法。充分游离腹段食管后，在食管前壁开一小口，将带缝针的抵钉座从食管开口置入，然后将缝针从食管开口上1cm处穿出，拖出抵钉座中心杆，再用直线切割缝合器横断食管，完成抵钉座放置。该法避免了复杂的荷包缝合过程，且能够获得较高的切缘。该法还改变了OrVil"自上而下"的抵针座放置方法，避免了经口置入导致的食管黏膜损伤及腹腔污染，费用相对便宜；是一种值得推荐的管状吻合方法。
3、荷包缝合法：
该法采用荷包缝合法在食管残端行荷包缝合，然后置入抵钉座，在助手辅助夹持中心杆下，结扎荷包线完成抵钉座固定。该法操作要求较高，如处理不当，易导致食管切缘组织嵌于吻合口之内。Usui等和Okuno等分别应用两种不同的腹腔镜下荷包缝合装置（Endo-PSI和PSD），这些器械降低了荷包缝合的操作难度以及对技术的要求，但是目前国内使用较少。
4、功能性端端吻合（FETE）：
年Uyama等首次利用腔镜直线缝合器完成了全胃切除后的食管空肠侧侧吻合，这种解剖上的侧侧吻合认为是功能上的端端吻合，因此称为功能性端端吻合（FETE）。FETE是我国开展最早的全腹腔镜下食管空肠吻合方式，也是在我国开展的第一种直线型食管空肠吻合方法。该吻合不需要辅助的腹部切口，是真正意义上的全腔镜下的食管空肠吻合。
5、π型吻合：
在FETE的应用基础上进行改进，在不切断食管的前提下，于食管的右侧壁开口，自空肠残端逆行置入直线切割缝合器，然后提至食管右侧，与食管行侧侧吻合，再通过直线切割缝合器同时切断食管和空肠残端。因吻合后的吻合口的形状似"π"，称为π型吻合。此法简化了操作步骤，缩短了吻合时间，而且可降低手术成本。Kwon等和笔者同年发表该法的应用报道。
笔者认为，小肠系膜较短的患者行该术式时操作较困难，吻合后的π型吻合口的头侧缘张力较大，易引起吻合口瘘的发生，建议在此处加固缝合；此外，由于吻合前未切断食管，不利于食管切缘的判断；且π型吻合存在逆行蠕动，可能不利于食物的排空。
6、Overlap吻合：
年Inaba等首次报道了Overlap吻合技术。与π型吻合相比，Overlap吻合后吻合口排空顺蠕动方向，更有利于吻合的排空，可能是一种较为理想的全腔镜下食管空肠吻合方式。
为了方便操作，笔者在直线闭合器横断食管后，于食管残端闭合线的中间部分用倒刺线缝合两针，间距约1cm；然后利用缝线牵拉食管残端，并在两线之间用超声刀切开食管前后壁；空肠提至膈下行空肠与食管后壁直线型侧侧吻合；最后以两个缝线为标记倒刺线连续缝合关闭共同开口。
该方法技术要点是在食管残端的闭合线上预缝两针，起到牵拉食管残端、标记共同开口边界及确保吻合线和食管切缘垂直以确保吻合口良好血供的作用。
7、手工缝合法：
腹腔镜下食管空肠手工吻合是由开放食管空肠手工吻合演变而来。该术式的优点是不需要使用吻合器，成本效益高；缺点是耗时较长，对术者的腔镜下缝合技术要求高。腹腔镜下缝合技术熟练的外科医生可推荐使用。
（内容详见下文）
参考文献
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