医脉通导读
年10月28日-29日，第十一届中国抗癌协会胰腺癌专业委员会年会于天津成功召开。会上医脉通有幸采访到了医院胰腺外科主任傅德良教授，就胰腺癌的新辅助治疗、术式选择、并发症相关问题进行了采访，以下是详细内容。
专家简介
傅德良教授
主任医师博士生导师
中国抗癌协会（CACA）
胰腺癌专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）
胰腺癌专业委员会副主任委员
医脉通：哪些患者适合胰腺癌新辅助治疗？方案选择有哪些更新？
傅教授：新辅助治疗在胰腺癌专科领域较为新兴。对于部分胰腺患者来说，由于单纯手术不能带来最好的生存获益，所以需要多学科的综合诊疗来进行干预。对于一些可能切除的胰腺癌患者，直接手术可能导致病灶残存，甚至术中发现肿瘤不可切除，我们可以术前采取新辅助治疗（包括化疗与放化疗）的策略。通过新辅助治疗可以提高患者的R0切除率，改善长期生存期。新辅助治疗的药物主要包括氟尿嘧啶类、吉西他滨类、伊立替康类等等。目前新辅助化疗方的案主要以吉西他滨为基础的联合5-FU、铂类、以及口服S-1的治疗为主。对于体能状况较好的患者来说，可以使用FOLFIRINOX方案进行治疗。欧洲的临床研究表明，FOLFIRINOX方案可将约60%的可能切除患者肿瘤转化为可切除的肿瘤，但是该方案在国内较不常用。另外，由于白蛋白紫杉醇联合吉西他滨在晚期胰腺癌中取得了良好效果，现在也已在新辅助治疗中进行了探索，该方案目前多用于不可切除的患者进行转化治疗。总的来说，对于可切除的患者来说，推荐直接行手术治疗；对于可能切除/交界可切除的患者中，静脉侵犯的患者也可以考虑先行手术治疗，而侵犯动脉的患者来说建议先进行新辅助治疗。目前，国内胰腺癌新辅助治疗缺少大样本、RCT的循证医学支持，尚需在今后的工作中进一步总结。
医脉通：对于胰腺癌的不同术式选择，您能否做出简要总结？
傅教授：胰腺癌的术式选择总体分三大类。胰头癌建议行胰十二指肠切除术，胰尾肿瘤建议行胰体尾切除术，累及全胰的患者可以行全胰切除术。关于胰腺癌的手术方式，目前没有较大更新。只是在淋巴结清扫、累及血管的处理有一定争议。对于胰头癌来说，国际上较为认同的方式仍为标准、根治性的胰十二指肠切除术，对于第一站、第二站淋巴结进行清扫，有血管重建指征的患者可以进行连同血管进行切除。该根治术的疗效与并发症发生率是可以接受的。但是，如果行扩大切除术，对第三站淋巴结进行清扫，可能会增加患者并发症的发生率。对于动脉重建的患者来说，并发症发生率也会增加，甚至会发生死亡风险。胰体尾肿瘤的术式已较为成熟，术后的并发症发生率相对较低。但是胰体尾肿瘤也有侵犯临近器官（如部分胃、结肠和肾脏）的例子，这时也需要进行扩大切除，手术风险较大。所以对于这部分患者来说，术前应对患者的耐受性进行详尽的评估。从上个世纪全胰切除术诞生以来，该术式治疗胰腺癌一直有一定的争议。由于全胰切除后患者丧失了胰腺的所有内分泌、外分泌功能，术后需要进行替代治疗，长期补充胰岛素、消化酶等等，以便维持患者的消化吸收功能，这就需要患者当地有足够匹配的医疗资源。但是随着手术技术的提升，该术式本身是比较安全的，可以达到对全部胰腺、累及淋巴结和门静脉系统进行完整切除的目的。我个人的经验是，如果肿瘤位置和脾门距离较大，在行全胰切除术时，在保证胰体肿瘤根治、有足够切缘情况下，可以适当保留胰尾2-3cm，帮助患者保留一部分内分泌功能。但是，该手术方式仍存争议，尚需要临床研究的进一步验证。
医脉通：胰腺癌的常见并发症有哪些？主要的管理策略是什么？
傅教授：胰腺癌的手术范围很大，是普外科中手术难度最高的手术之一。总体来看，胰腺癌的手术并发症发生率要高于其他消化道的手术。术后并发症主要分两大类：一类为手术相关，另一类为非手术相关并发症。非手术相关并发症（如心脑血管事件、肺部感染等等），今天主要谈手术并发症。胰腺癌手术并发症包括腹腔内感染、胰瘘、吻合口（胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合）术后出血、迟发性出血、*疸、肝肾功能异常、低营养状态、乳糜瘘、腹腔黏连、腹腔积液、肠梗阻等等，发生率大概在30-40%左右，严重并发症发生率约占总体发生率的1/3。严重并发症主要包括术后出血和胰瘘。出血的原因包括：第一，由于胰腺癌手术范围很大，累及器官众多，可能会术中血管残端处理不好，会造成出血；第二，胰腺手术可能会导致*疸、肝肾功能异常，进一步出现凝血功能异常，也会出现创面、渗血。第三，由于胰瘘、腹腔感染等继发原因，术后3-4天可能出现迟发性出血。处理原则包括：动脉出血可能会危及生命，应尽快处理。建议行DSA术明确出血位置，如果确认立即行栓塞治疗；如果未能找到出血位置，需要尽快再次手术进行结扎处理。重建后可能会出现胰瘘，胰液渗漏之腹腔后可能会导致引流管引流出红色、绿色或脓样液体。
主要的处理原则包括：第一，虽然手术难度很大，也应尽可能将手术做得更好；第二，尽量充分引流，避免引起继发的感染和出血。其他较少见并发症包括低营养状态、腹腔内感染、乳糜瘘、腹腔黏连、肠梗阻、腹腔积液等。一些患者的胆肠吻合、胃肠吻合口的愈合能力较差，即使手术十分成功，也可能出现低营养状态。一般情况下给予足够的营养支持，可以使大多数患者恢复。由于肿瘤患者抵抗力较低，再加之肠道菌群移位、手术创伤等原因，可能出现腹腔感染。对于腹腔感染来说，我认为在术前提高患者的手术耐受能力、尽可能减少感染的发生十分重要。另外，超声刀、能量平台等“热兵器”在术中会烧灼淋巴管，所以胰腺手术也可能造成乳糜瘘的发生，术后引流液呈乳白色，多数通过保守治疗即可改善。也有较少患者出现腹腔黏连、肠梗阻、腹腔积液等等并发症。术后需要通过积极的肠内、肠外营养，适当运动，增强体质，减小这些并发症发生的概率。所以，总结来看胰腺癌手术的相关并发症高于其他手术，需要在术后通过增多运动、给予充足营养来增加患者对手术的耐受性，使患者早日康复。
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