全胃切除术后引流管的放置是我最想写的话题之一，在我早年管理病人的过程中遇到不少患者术后积液、感染甚至是吻合口瘘的情况。处理起来非常棘手。后来在一次病例讨论的过程中分析一例患者术后腹腔积液的原因，韩广森教授问：这个病人积液的原因是什么呢？主管医生说：这个病人体质差，下床活动少，早期几乎没有下床活动，所以发生了腹腔积液。韩广森教授说：看来我们要改进引流方法，争取让病人在平卧状态下也能保持有效的引流……
言者有意，听着有心。
在接下来的一段时间里，我和科里的同事们反复思考这个问题，终于改进了引流方式，患者术后再发生腹腔积液的情况几乎就没有了。我们改进的引流方法是这样的：（正如下面图示）
图示上的①②③④分别代表引管的位置。
根据手术和患者体质的具体情况可以选择①/①②/①③/①②③/①③④/①②③④等组合。
下面介绍一下各引流管的具体摆放位置：
①：这个引流管的走向是经由十二指肠残端沿胰腺上缘走行，经胃左动脉残端和代胃空肠后方，走向脾脏上极和代胃空肠残端。放置时注意利用腹壁对引流管走形的固定尽可能使其保持平直。
②：这个引流管是经由结肠肝曲进入脾脏后方至膈下。放置时注意避开结肠脾曲的影响，以免使其向前方移位。
③：此引流管是经由左上腹壁几乎垂直向下进入脾门的引流管。放置时注意腹壁戳孔向上向靠近中线的地方选址，避开横结肠对引流管走行的干扰。
④：此引流管是经由右上腹壁外侧放置于十二指肠残端的引流管，可不必经由肝十二指肠韧带下方。此引流管由于走形距离较短一般不会产生明显移位。
如果只放置管①，此管需要增加侧孔至腹腔内段全长，引流管末端需放置于脾上极后方。此引流方法简单直接，缺点是单一引流管发生堵管后缺乏其它引流途径，或者一旦移位影响整个引流区域。
为避免上述弊端根据具体情况可选择增加②③④管，①②的组合是引流脾窝更加方便直接，如患者术后卧床时间较久增加管②十分有必要。增加管③有两方面的优势：一是进一步避免脾门积液，二是一旦出现食管空肠吻合口瘘或代胃空肠残端瘘可以与管①形成回路，进行有效的腹腔冲洗。增加管④则是为了加强十二指肠残端的引流，同时在十二指肠残端出现渗漏时可以与管①进行冲洗回路。尤其适用于高危十二指肠残端瘘者。因此如果患者术后下床活动受限或者进行过术前化疗术后渗出较多者，可以考虑同时放置①②③④管。
这里所说的只是常规全胃切除手术的引流管放置，如果进行的是远端胃切除，引流管放置则简单的多,主要引流肝门和胰腺上缘区域即可。
至于腹腔热灌注我们的经验是盆腔放置热灌注的进水管，经由上腹部的引流管回水，这样做的好处有三点：1.盆腔粘连少，利于保持进水管周围出水通畅；2.避免热灌注液对吻合口的冲击，减少吻合口瘘的发生；3.盆腔空间大对热灌注液的缓冲效果好，比上腹部进水，患者耐受好。
如果是进行胸腹联合切口需要另放置胸腔引流管，对于高危的食管空肠吻合应在吻合口周围放置纵膈引流管，需要特别指出的是一旦发生吻合口瘘应避免使用胸腔引流管代替纵膈引流管，必要时可经口由瘘口放置纵膈引流管（胸管内为持续负压，会持续吸引瘘口，不利于瘘口愈合，另外胸管的末端一般也会距离瘘口较远，不利于瘘口周围的引流）。一旦有左侧的膈肌切开或切除（包括膈肌角的切除或食管床的过度游离）应在术中进行膨肺试验，如果考虑存在对侧胸膜破裂应果断放置胸腔引流管（左开胸要注意是否右侧胸膜破裂）。
因为任何引流管都可能会出现堵塞或移位，为保险起见，引流管拔出前建议进行消化道造影和CT扫描，以证实吻合口愈合良好且没有腹腔积液。主要注意的是以下两点：1、单次的上消化道造影并不能完全确认吻合口愈合良好，对于高危患者可能需要多次造影。2、早期的CT扫描也可能不易发现少量的腹腔积液，应特别注意CT上那些成锐角的低密度影像，必要时重复检查确认。对于吻合口周围积液导致的吻合口瘘，可能在早期引流不畅时瘘口周围会呈现高张力状态，上消化道造影可能无法明示瘘口的存在，但在造影后短时期内复查CT（数十分钟之内），可能会出现因少量造影剂外渗至积液腔而在CT上明示（CT扫描不像消化道造影那样依赖高浓度的造影剂，只要有很低浓度的造影剂外溢即可被CT捕捉到）。我们的经验是先进行20%泛影葡胺口服的上消化道造影，造影结束后再口服数百毫升温开水，稀释上消化道内的造影剂，然后在20-30分钟后进行CT扫描，不仅可识别不易察觉的吻合口瘘，也有助于降低消化道内的造影剂浓度，以免产生过于明显的伪影。
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