TUhjnbcbe - 2021/1/8 2:18:00
门静脉高压症（一）概述1.门脉的血流受到阻碍，发生淤滞，则引起门脉系压力的增高。临床上表现有脾大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹腔积液等。具有这些症状的疾病称为“门脉高压症”。引起门脉高压症最主要的原因是肝硬化。2.门脉高压症可分为肝前型、肝内型和肝后型三类。肝内型在我国最常见，占95％以上。肝脏Glisson纤维鞘内包裹的管道有门静脉、肝动脉、胆总管。（二）解剖与病理生理1.门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。脾静脉的血流约占门静脉血流的20％。门静脉主干在肝门处分为左、右二支，分别进入左、右半肝，逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网），然后流入肝小叶的中央静脉，再经肝静脉而流入下腔静脉。2.肝硬化时肝门静脉系统主要侧支循环的通路门静脉系与腔静脉系之间存在以下4个交通支：（1）胃底、食管下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。是门静脉与腔静脉之间的交通支临床上最有重要意义的交通支路。（2）直肠下端、肛管交通支：门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。（3）前腹壁交通支：门静脉血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。（4）腹膜后交通支：在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。在这四个交通支中，最主要的是胃底、食管下段交通支。这些交通支在正常情况下都很细小，血流量都很少。（三）门静脉高压症的主要合并症1.脾大、脾功能亢进门静脉血流受阻时，首先出现脾充血肿大。长期的脾窦充血，发生脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生，引起脾破坏血细胞的功能增加。2.交通支扩张食管下段和胃底的静脉发生曲张后，易为粗糙食物或胃酸反流腐蚀所损伤；特别在恶心、呕吐、咳嗽、负重等门静脉压力突然升高的情况下，曲张静脉破裂，引起急性大量出血。直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张可以引起前腹壁静脉曲张；腹膜后的小静脉也明显扩张、充血。（食管、胃底曲张静脉破裂大出血是门静脉高压症最危险的并发症。）3.腹腔积液是肝硬化失代偿期最常见（发生率为75%以上）和最突出的表现.主要原因是肝硬化后肝功能减退，以致血浆白蛋白的合成受到障碍，含量减低，引起血浆胶体渗透压降低。（四）门静脉高压症的治疗1.手术分为两类（1）分流手术：即将门脉系和腔静脉系连通起来，使压力较高的门脉系血直接分流到腔静脉去。（2）断流手术：即脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流，以达到止血的目的。2.分流手术利与弊（1）将高压的门静脉系统血流导入下腔静脉，显著降低了门静脉系统的压力，使胃底、食管曲张静脉获得有效引流，其预防和治疗复发出血的效果是肯定的。（2）肝脏失去了部分门静脉血灌流，肠道吸收的*性代谢产物绕过肝脏使术后脑病的发生率上升。3.贲门周围血管可分成4组：（1）冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支。胃支较细，沿着胃小弯行走，伴行着胃右动脉。食管支较粗，伴行着胃左动脉，在腹膜后注入脾静脉；其另一端在贲门下方和胃支汇合而进入胃底和食管下段。高位食管支源自冠状静脉食管支的凸起部，距贲门右侧3～4cm处，沿食管下段右后侧向上行走，于贲门上方3～4cm或更高处进入食管肌层。特别需要提出的，有时还出现“异位高位食管支”，它与高位食管支同时存在，起源于冠状静脉主干，也可直接起源于门静脉主干，距贲门右侧更远，在贲门以上5cm或更高处才进入食管肌层。（2）胃短静脉：一般为3～4支，伴行着胃短动脉，分布于胃底的前后壁，注入脾静脉。（3）胃后静脉：起始于胃底后壁，伴着同名动脉下行，注入脾静脉。（4）左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层。4.贲门周围血管离断术有它更加合理之处：（1）离断了贲门周围血管后，门脉压不是减低了，而是更增高了；正因为门脉压的更形增高，保证了入肝门脉血流的增加，从而有利于肝细胞的再生和其功能的改善。（2）贲门周围血管离断术是一种针对胃脾区，特别是胃左静脉高压的手术，目的性强，止血作用即刻而确切。（五）断流术评价各种断流术，除了脾切除术本身可能因为减少了脾静脉血的回流对降低门静脉压力有利之外，都是通过阻断门静脉系统与胃底、食管曲张静脉间反常的血流联系，降低曲张静脉的压力来治疗和预防出血的。这可导致门静脉系统的压力上升，与曲张静脉之间压力差更易扩大，重新形成侧支通路，因而手术后复发出血率较高。而且断流手术后，门静脉压力上升，易于引发门静脉血流淤滞、术后腹腔积液及胃黏膜充血、水肿等胃黏膜病变甚至出血的发生率上升。对于单纯由于血吸虫性肝硬化引起的门静脉高压症出血，脾切除附加断流手术有肯定治疗价值，要优先采用。其根本原因在于这类病人肝脏储备功能多较好，与肝炎后肝硬化有本质差别。若食管静脉曲张但未破裂出血则不需急诊手术。更多交流可以添加客服