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作者：孙建明
单位：重庆医院
下肢深静脉血栓在急性期最严重的并发症为肺栓塞，严重时可危及患者生命，针对高危患者放置下腔静脉滤器可降低肺栓塞的发生率已得到公认。可回收下腔静脉滤器和临时滤器因其既可在危险期捕获血栓，又可避免滤器永久置入体内的并发症而被众多的国内外指南推荐使用。
年发表在CardiovascularInterventionRadiology上的一篇荟萃分析显示尽管有超过85％的可回收滤器最初的目的为临时使用，但大约有2/3未能被及时回收，其原因包括：患者仍有肺栓塞的风险需要留置更长时间；滤器捕获了大体积的栓子；滤器回收失败；患者术后失访或不愿再次手术等，这些滤器后期常作为永久滤器而继续保留在体内。
滤器长期留置于体内易导致血栓形成，文献报道滤器植入后腔静脉血栓形成发生率可达22％，下腔静脉穿孔发生率为0％-41％，滤器移位(0％-18％)或者断裂(2％-10％)，同时滤器可刺破静脉壁引起腹痛或背痛，刺破十二指肠导致十二指肠瘘，刺破主动脉导致假性动脉瘤或腹膜后血肿等。基于上述原因，美国FDA年要求植入可回收性滤器的医生要为患者的长期随访负责，在患者无预防肺栓塞的必要时应尽早回收滤器。
对于超过回收期限的下腔静脉滤器的处理，首先需仔细评估有无回收指征：1）永久性拦截血栓的需求已消除；2）肺栓塞风险降低；3）预计患者不会再次出现肺栓塞高危状况；4）预期寿命大于半年；5）具备滤器安全取出的条件。其次需完善相关影像学检查（超声，CT）和实验室检查明确是否有新发血栓、滤器有无捕获血栓，同时了解滤器的位置、形态、支撑点与血管壁之间的关系，如合并血栓建议首先给予导管溶栓或吸栓，血栓清除后行下腔静脉滤器取出术。在年SVS大会上JVS主编PeterGlovicski教授建议对于无临床症状且合并高龄、严重全身疾病的下腔静脉滤器超期的患者，可随访观察；对于有临床症状的下腔静脉滤器超期患者，建议首先评估有无下腔静脉滤器阻塞，再根据手术风险决定是否行腔内治疗或开放手术，其具体策略如下：
对于超回收时限的下腔静脉滤器，滤器常不同程度地倾斜，倾斜后回收钩有可能紧贴或嵌顿于血管壁，导致圈套器无法套入，这是滤器回收困难最主要的原因。为提高目前报道的回收钩贴壁滤器取出方法有多种，主要有：1）球囊扩张术；2)Loop技术；3）硬质弯头管撬动法；4）加硬导丝辅助法；5）可调弯鞘联合活检钳抓取滤器主体回收。抓捕回收钩后送回收鞘需用力适度，感觉到阻力时立即通过鞘管造影观察腔静脉通畅情况，如发现腔静脉呈锥形甚至截断状，立即放弃回收，复位后再造影，必要时可采用球囊扩张术及激光辅助分离滤器壁与血管壁之间的粘连，切勿用力过猛导致腔静脉撕裂。对于下腔静脉滤器阻塞且外科手术风险高危的患者，可采用髂下腔静脉Kissing支架置入术开通闭塞的血管，但一定要至少尝试回收滤器两次，同时术前需对股总静脉流入血流进行仔细评估，如股总静脉流入血流量不足后期容易发生支架内再狭窄或闭塞。Neglen等研究提示穿过滤器的支架通畅率约为75％，与滤器下方支架通畅率(86％)无明显统计学差异，因此经滤器释放支架安全、有效。
对于经各种腔内方法无法取出的患者，建议继续药物抗凝，如果没有临床症状建议每年腹部平片随访，如果有持续性疼痛或下腔静脉阻塞症状、外科手术风险低危，结合患者手术意愿，可考虑经开放手术或腹腔镜方式取出下腔静脉滤器并重建下腔静脉血流。国内刘建龙教授年报道3例下腔静脉滤器超期患者经腹腔镜取出滤器，腹腔镜较开放手术创伤小、恢复快，但缝合较开放手术难、技术要求高。暴露并控制滤器上下方腔静脉后可采用多种方式取出滤器：1）腔静脉纵行切开，取出滤器后逐层关闭；2）Mayo技术：滤器头端预置荷包缝合，切开取出滤器，再收紧荷包；3）Mayo不切开技术：利用天然的腔静脉分支通道，取出滤器并结扎分支；4）Sheath技术：预置荷包缝合，穿刺导入回收鞘，从鞘内将滤器取出。
对于滤器断裂的情况，一项纳入82例断裂腔静脉滤器的前瞻性研究显示从下腔静脉和近端肺动脉腔内回收滤器断裂部分成功率为89.7％，并发症发生率为12.5％，总体来说是安全有效的。但是取出心脏内的断裂部分存在较高的风险。同时该项研究也证实大部分不能取出的患者虽然一直携带断裂的滤器部分，但长期随访并无明显的症状。
总结，可回收滤器长期放置并发症发生率高，建议在规定时限内取出，规范的置入技巧及根据病情选择合适的滤器可降低滤器回收难度。对于超回收期限的下腔静脉滤器，除高龄及其它严重合并症患者外仍建议积极尝试回收滤器，但手术风险较大，应做好充分的术前准备及应急预案，同时建议到有经验的中心取出。对于回收困难的超期下腔静脉滤器，可采用Loop技术等多种腔内方法辅助取出；如各种腔内方法失败，后期可采用腹腔镜手术或开放手术直接取出滤器，若下腔静脉阻塞时可同期重建腔静脉血流。
内容来源：医学网
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