乳糜瘘是胰腺术后常见并发症之一，发生率约10%。目前诊断标准尚无统一共识。
一
诊断
国际胰腺外科研究小组（InternationalStudyGrouponPancreaticSurgery，ISGPS）发布了关于胰腺术后乳糜瘘规范化定义及分级。其推荐术后早期检测，使用“TG浓度＞1.2mmol/L”这一定量诊断标准，并且未对引流量做特殊要求。定义中指明，从原引流管伤口处溢出乳白色液体，其TG浓度若达到诊断标准或乳糜微粒定性检验阳性也应诊断为乳糜瘘。其中引流量在诊断标准中逐渐被淡化，引流液中TG的早期检测则得到不断重视。二
危险因素
1.女性2.慢性胰腺炎3.肿瘤侵犯后腹膜4.手术因素：主要淋巴管、术中分离肠系膜上动脉根部或腹主动脉旁组织、术中伴血管切除重建或伴扩大淋巴结清扫、5.术后早期肠道进食6.术后门静脉-肠系膜上静脉血栓形成等。三
预防
术前筛选、术中操作、术后处理三方面进行。1.因慢性胰腺炎、慢性肝脏疾病或肿瘤侵犯后腹膜病人可能存在淋巴管的慢性炎症扩张，术中若操作不当极易引起损伤，可被视作高危人群，因此，在术前应做好相关病史询问、影像学分析评估，术中一旦需要更大范围的清扫，应仔细分离、结扎。2.胰头的解剖位置与乳糜池约在同一水平，腹膜后淋巴结多靠近淋巴管主干，胰腺切除术尤其行根治性淋巴结清扫时极易损伤肠干、乳糜池而在后腹膜形成瘘管，从而诱发乳糜瘘。术中如何精细操作从而最大程度地减少对淋巴循环通路的损伤须引起胰腺外科医师的重视。避免淋巴结的部分切除，还应特别注意对肠系膜淋巴丛、肝十二指肠韧带的保护和腹主动脉旁、肠系膜上动脉根部、后腹膜等区域的解剖清扫。
3.在胰腺手术过程中建议采用ISGPS推荐的标准淋巴结清扫，从而避免淋巴结扩大清扫造成的影响。同时，应仔细处理邻近肠干、乳糜池的腹腔、肠系膜根部、肠系膜上动脉及腹主动脉旁淋巴结，并及时闭锁中断淋巴循环管路。胰腺手术中应仔细处理腹主动脉及肠系膜上动脉根部的淋巴漏，特别是合并血管重建时，应采用ISGPS推荐的标准淋巴结清扫，尽量避免扩大清扫。胰头癌标准淋巴结清扫范围为：No.5、No.6、No.8a、No.12b1、No.12b2、No.12c、No.13a、No.13b、No.14a、No.14b、No.17a和No.17b淋巴结；胰体尾癌的标准淋巴结清扫范围为：No.10、No.11、No.18淋巴结。
4.术后早期进食（一般为术后第3或4天）与乳糜瘘的发生发展密切相关，可能是由于进食（尤高脂饮食）后肠道淋巴液生成骤多导致淋巴液自淋巴管断端漏出。但术后早期进食带来的益处远大于诱发乳糜瘘的风险。因此，在病人恢复进食后可定期严密观察引流量和引流夜性状，
5.术后合理规范的抗凝方案在预防术后深静脉血栓发生的同时可能减少乳糜瘘的发生，但其有效性有待考究。
四
治疗
1.保守治疗疗效确切，成功率达85%～%。保守治疗的原理在于降低通过阻塞或损伤淋巴管的淋巴液流量，从而在一定程度上减少漏出。由于中链脂肪酸（medium-chaintriglyceride，MCT）不经淋巴管吸收而是通过进入门静脉系统后被肝脏摄取，如果给予高蛋白、低脂或富含MCT的饮食，适当补充维生素及电解质，可以减少淋巴液的生成，有助于瘘口的愈合。此外，禁食、完全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）等措施不仅抑制胃肠液分泌，减少淋巴液生成，同时通过改善营养状况以促进腹腔积液的吸收。生长抑素类似物如奥曲肽可通过与肠壁的生长抑素受体结合减少脂肪吸收、降低淋巴液分泌，故常用来与上述方法联合治疗乳糜瘘。早期，胰腺术后乳糜瘘一旦确诊，外科医师倾向于给予禁食、TPN或，待引流量＜mL/d，可考虑给予MCT或低脂饮食治疗。
保守治疗过程中应早期积极引流以避免发生感染，视病情变化，1~2周后可予以夹闭引流管以增加腹压，促进淋巴管断端和损伤的闭合，期间定期检查血常规、血生化、肝脏功能，并积极预防水电解质紊乱。一旦并发腹腔感染，须根据病情及细菌培养结果，针对性地选用抗生素，同时可选择腹腔持续滴注式灌洗的方式进行治疗。2.有创治疗由于胰腺手术后早期粘连较重，手术治疗常不作为乳糜瘘治疗的首选。但若出现以下几种情况，应积极行手术干预治疗：（1）保守治疗后未见明显好转，引流量仍持续在较高的水平即顽固性或难治性乳糜腹腔积液。（2）有明确的淋巴管破裂或阻塞者，如淋巴造影见较大淋巴管破口漏出。有创治疗方式主要有以下几种：（1）积液穿刺引流，适用于乳糜瘘量大、引流不畅且伴有临床症状的瘘。穿刺不仅可以用于缓解症状，而且有助于临床诊断。（2）淋巴管造影或手术结扎，即术前先行淋巴管造影或放射性核素淋巴管显影检查，确定淋巴液渗漏和淋巴管瘘的位置后针对性行结扎瘘口或淋巴管硬化栓塞。有研究报道，因保守治疗无效而运用此法的病人约占15%。但也有研究显示，淋巴管造影可单独作为一种治疗方式，其原因可能由于碘油沉积引起局部软组织慢性炎症而“封闭”了淋巴管断端，但其适用人群、有效性仍有待验证。（3）腹腔静脉转流术，适合于病人情况欠佳而又对非手术治疗无效或淋巴管瘘未能找到者。（4）低剂量外放射治疗，仅个别案例报道，其疗效不确切。可见，胰腺术后并发乳糜瘘的治疗须视病情轻重及临床情况选择合适的治疗方案。建议保持引流通畅，防止腹腔积液引起感染，并注意预防大量乳糜液渗漏继发电解质紊乱、营养不良、肝肾等重要器官功能损害等并发症。
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Dr.Zhang来源
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