Thevastnessofspirit
我国是全球胃癌发病率最高的国家，其年龄标准化的5年存活率为27.4％。过去十年间，由于诊疗技术的进步，我国胃癌年死亡率由3.8％降为2.3％。然而，国内外对于某些具有挑战性的胃癌临床诊疗难题尚存诸多争议。因此，国内专家对于胃癌临床诊治的难点为导向，进行了治疗推荐。本文将胃癌临床诊治难点，专家推荐意见汇总如下。
01
胃癌的高风险人群筛查及其健康管理
筛查是早期发现胃癌的重要手段，韩国和日本分别在年龄＞40岁或＞50岁的全体人群中开展普查。
强烈推荐：对于我国胃癌高风险人群须定期进行胃癌筛查，根据结果决定后续随访频率。
胃癌高风险人群定义为年龄≥40岁且符合下列任意1条者：①胃癌高发地区人群；②幽门螺杆菌（HP）感染者；③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；④胃癌病人一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）；⑤存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。
02
遗传性胃癌诊断、预防和管理
遗传性胃癌是一个系统性疾病，主要分为3种类型,包括：遗传性弥漫型胃癌（HDGC）、家族性肠型胃癌（FIGC）、胃近端息肉病（GAPPS）。遗传性胃癌主要依靠家族史诊断，部分存在明确相关的胚系基因突变，部分尚未明确遗传背景。
遗传性弥漫型胃癌（HDGC）类型须进行分子诊断及预防管理
HDGC家族史的临床诊断标准为：任何年龄段的一级或二级亲属中有≥2例胃癌病例，至少有1例确诊为弥漫性胃癌；40岁之前诊断为弥漫性胃癌的个人史；个人或家族史中一级或二级亲属中在50岁被确诊为弥漫性胃癌或小叶性乳腺癌。（年国际胃癌联合协会（IGCLC）指南）
CDH1基因突变是HDGC的典型特征，大约40%的HDGC病人可以查到明确的基因证据。
强烈推荐：符合HDGC临床诊断标准的家系进行CDH1胚系基因突变检测。
强烈推荐：一旦内镜活组织检查阳性，无论年龄大小，均建议行根治性全胃切除术。
03
胃癌病人是否需要常规检测并根除HP
年WHO将HP定义为胃癌的重要致癌因子，通过标准治疗根除HP可预防胃癌发生。HP感染是我国胃癌的主要病因，我国总体人群HP的平均感染率为49.5%，20岁以下年轻人感染率近37.1%。HP感染导致胃癌发生以及根除HP预防胃癌发生的机制尚不明确。
强烈推荐：早期胃癌病人行内镜黏膜下剥离术（ESD）或内镜下黏膜切除术（EMR）或部分胃切除术后常规检测并根除HP。
04
EUS和18F-FDGPET-CT是否应该常规用于胃癌分期检查
CT为目前胃癌临床分期的常规检查手段，18F标记氟代脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层显像（18F-FDGPET-CT）与EUS检查在临床上属于补充性诊断。18F-FDGPET-CT对于T分期的准确性不及增强CT及EUS，特别是针对早期胃癌及未分化癌（低分化腺癌及印戒细胞癌）检出率低。
强烈推荐：对于早期胃癌，须评估内镜下切除可能性时，推荐使用EUS进行基线分期。
强烈推荐：对于除外远处转移的局部进展期胃癌（LAGC）病人，不常规推荐EUS进行基线分期。
强烈推荐：对于初治的局部进展期胃癌怀疑远处转移者推荐使用18F-FDGPET-CT进行基线分期。
强烈推荐：行胃癌根治术后病人不常规推荐18F-FDGPET-CT进行随访监测，但对于病理学分期晚、可疑复发但经增强CT未见明确提示者，可考虑行18F-FDGPET-CT。
05
胃腺癌或食管胃结合部腺癌（AEG）病人常规检测的分子标记物及其价值
胃腺癌或AEG病人常规检测的分子标记物主要与靶向治疗及免疫治疗相关。人表皮生长因子受体2（HER2）状态是胃癌靶向治疗最为重要的标记物；程序性死亡配体1（PD-L1）表达、微卫星不稳定性状态（MSI）、EB病*（EBV）感染情况及肿瘤突变负荷（TMB）的检测是目前与免疫治疗最相关的分子标记物。
强烈推荐：对于胃腺癌或AEG病人，胃癌标本常规行HER2检测。
06
晚期胃癌二线或三线化疗的考量因素及其合理使用，以及临床实践与临床研究的差异
胃癌一线治疗失败后，特别是原发耐药者，后续治疗选择很有限，应积极推荐病人参加新药临床研究，临床研究对病人体力状况等各方面要求高于临床实践。
强烈推荐：晚期胃癌二线或三线化疗的临床实践中考量因素包括：①分子标记物表达状态，如HER2、MSI-H／dMMR、EBER、PD-L1；②肿瘤负荷分布及范围、并发症风险（梗阻、疼痛、出血等）、可能的局部治疗手段等；③既往药物治疗的疗效与不良反应；④营养及体力状况评分；⑤年龄及基础疾病；⑥治疗意愿及及社会经济学因素。
强烈推荐：胃癌二、三线治疗困难，积极推荐病人参加新药临床研究，但要求具备良好体力状况及依从性，提供组织学或血液学标本，通过包括高通量测序在内的多种检测手段筛选更多标记物；慎重筛选肿瘤负荷较大的胃癌二、三线病人。
07
局部进展期胃癌（LAGC）病人腹腔镜探查的适应证及注意事项
准确的术前分期对于LAGC至关重要，术前影像学分期不能有效判断浆膜外侵犯、淋巴结转移、腹膜种植转移和微小肝转移。腹腔镜探查可以直观地对腹腔内的转移情况进行评估，其直视或放大效应使得医生能够更容易地发现隐匿转移；在避免非治疗性开腹的同时，可以获得细胞学等明确的病理学证据。
强烈推荐：LAGC病人腹腔镜探查的推荐适应证是临床分期为cT1b及以上的ⅠB-Ⅲ期（第8版TNM分期）胃癌病人，尤其是临床分期为cT3/T4、Borrmann4型胃癌或肿瘤直径≥8cmBorrmann3型胃癌，以及影像学检查提示Bulky转移淋巴结或怀疑腹膜转移的LAGC病人。
08
ESD术后切缘阳性的后续治疗原则
ESD术后切缘阳性分为垂直切缘（verticalmargin，VM）阳性和水平切缘（horizontalmargin，HM）阳性。二者后续治疗原则不同，主要基于ESD根治度的考量，须注意两个方面：局部复发风险及淋巴结转移风险。
强烈推荐：ESD术后VM阳性推荐追加外科手术切除及淋巴结清扫。
09
胃癌根治性切除术（含内镜切除）后随访及其时限
胃癌根治性切除术后随访意义：①对个体病人而言，随访可及时发现术后肿瘤复发转移、监测生理病理学变化及远期手术并发症情况，以便及时处理；②对医学技术总体发展而言，随访可获得病人群体的复发、生存、生活质量等关键信息，便于评估综合治疗模式的效果，促进个体化胃癌治疗方案及复发诊断技术的进步。
随访应包含两方面内容：一是肿瘤学方面的检查，评估是否复发转移；二是观察胃癌根治性切除术后远期并发症和生活质量改善情况。
随访中如发现下述异常应及时干预。如果以癌胚抗原（CEA）、CA19-9为代表的肿瘤标记物持续进行性升高，特别是伴有临床症状时，应及时开展包括腹盆增强CT及胃镜在内的全面筛查；如未见特殊提示，可酌情选择全身18F-FDGPET-CT、MRI、骨扫描、胸腹水细胞学检查甚至腹腔镜探查；如果术后持续贫血而无消化道失血表现，应筛查血清铁、维生素B12、叶酸等微量元素；如果术后持续营养不良，排除肿瘤复发进展所致，可开展人体成分分析以便了解机体构成、指导口服营养补充及功能锻炼。
强烈推荐：胃癌根治性切除术（含内镜切除）后应定期规律随访，以便及时发现肿瘤复发转移和胃切除术后远期并发症。
强烈推荐：胃癌根治性切除术（含内镜切除）后症状恶化和出现新发症状时，应随时随访，根据情况选择相应检查。
强烈推荐：胃癌行内镜治愈性切除术后建议随访频率为术后前1-2年每3-6个月1次，之后每6-12个月1次至术后5年；随访内容包括每3-6个月1次的临床病史、体格检查、CEA和CA19-9检测、HP检测、ECOGPS评分、体重监测和每年1次的胸腹盆CT或超声检查，胃镜检查第1年每6个月1次，之后每1-3年1次。
强烈推荐：进展期胃癌根治切除术后建议随访频率：术后前2年每3个月1次，之后每6个月1次，至术后5年；随访内容包括每3个月1次的临床病史、体格检查、血CEA和CA19-9检测、ECOGPS评分、体重监测和每6个月1次的胸腹盆CT或超声。
10
腹腔镜胃癌手术的适应证，以及除临床分期以外的其他考量因素
强烈推荐：腹腔镜胃癌手术的适应证包括：①胃癌探查及分期；②胃癌肿瘤浸润深度＜T4a期并可达到D2根治性切除；③胃癌术前分期为Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期；④晚期胃癌短路手术。
强烈推荐：除临床分期外，心肺功能不全、不能耐受CO2气腹、须急诊手术的胃癌病人均不建议行腹腔镜胃癌手术。此外，若在腹腔镜探查过程中发现肿瘤浸润周围组织严重、淋巴结融合成团、不能明确肿瘤切缘及切缘可疑阳性时，须及时中转开放手术。
11
直接接受胃癌根治术后病人如何选择辅助化疗方案，Ⅰ期胃癌术后是否需要行辅助化疗
D2根治术后pT3-4Nx/pTxN+的胃癌病人，术后辅助化疗是减少术后复发转移的有效手段。目前病理学分期为Ⅱ期的病人推荐方案为S-1单药，而XELOX/顺铂，奥沙利铂+氟尿嘧啶/亚叶酸钙（5-FU/CF）或奥沙利铂+S-1也为可以选择的方案。对于术后病理学分期为Ⅲ期的病人，XELOX、S-1联合多西他赛或S-1联合奥沙利铂均为术后辅助化疗可选择的方案。
强烈推荐：接受D2淋巴结清扫并实现R0切除的胃癌病人，主要根据分期决定辅助治疗方案。
强烈推荐：Ⅱ期胃癌术后原则上首先考虑S-1单药术后1年；也可考虑XELOX方案（卡培他滨联合奥沙利铂）术后8周期。
强烈推荐：Ⅲ期胃癌术后原则上首先考虑XELOX方案；或SOX方案（S-1+奥沙利铂）术后8周期。如高龄、体弱、合并多种基础疾病可考虑S-1单药术后1年。
强烈推荐：ⅣA期胃癌术后病人推荐参加临床研究，或遵循Ⅲ期胃癌术后辅助治疗方案。
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胃癌新辅助治疗的适应人群、治疗模式及临床疗效评价
新辅助治疗针对的人群是可切除的LAGC病人。欧美、日本及我国的新辅助治疗的适应人群、方式及理念不尽相同。新辅助治疗的传统模式包括单纯化疗、单纯放疗、同步放化疗。新辅助化疗疗程尚未明确，总体倾向于术前治疗不超过3个月。
强烈推荐：胃癌疗效评价遵从实体瘤疗效评价标准（RECIST）1.1。
强烈推荐：新辅助化疗较单纯根治手术可改善LAGC病人生存，推荐两药方案如SOX方案。
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对于新辅助治疗后肿瘤退缩或降期者，如何决定根治手术的切除范围及淋巴结清扫范围
对于新辅助治疗后肿瘤退缩或降期病人，能否根据退缩后肿瘤范围确定切缘进行切除，以及能否进行缩小范围（D1或者D1+）的淋巴结清扫值得